의료기관 환자본인부담금 적정한지 공단이 직접…

• 건보공단, 의료기관 진료비 확인신청 직권 처리 추진

건강보험공단이 의료기관 진료비 확인신청에 대해 공단 직권으로 처리할 수 있도록 방안을 모색할 예정이다.

현행 제도가 환자 본인이 요청할 경우에만 확인이 가능하다는 한계 때문에 잠재돼 있는 환자 환불 금액이 많을 것이란 우려 때문이다.

건보공단은 최근 지난달 국회 보건복지위원회 업무보고에 이어 이 같은 내용의 추가 답변서를 최근 제출했다. 진료비확인제도는 건보법상 환자 본인이 부담한 비용이 요양급여 대상에서 제외되는 지에 대해 건강보험심사평가원에 직접 요청한 경우에만 작동될 수 있다.

때문에 환자가 요청하지 않아 확인되지 못한 금액이 상당할 것으로 추정된다는 국회의 지적이 있었다.

실제로 요양급여 범위 안에 있음에도 (임의)비급여로 처리해 환자에게 별도로 비용을 수령한 사례 중 심평원에 제기된 진료비 확인 내용은 약제와 의료장비, 산정불가 항목 등 다양한 것으로 나타났다.

의료기관이 밀집한 서울지역을 살펴보면 약제는 항생제와 아스코르빈산 제제, 수액제, 삐콤헥사주 등에 대한 임의비급여가 가장 빈번하게 발생하고 있었다. 이들 약제는 약제 허가사항 범위 안에 심사기준에 따라 투여하면 급여가 인정된다.

비타민주사 삐콤헥사주의 경우 비타민 결핍이나 소모성 질환 등 필요한 경우 보험 급여가 인정되는데, 임의비급여로 청구해 민원이 발생하는 것.

의료장비는 CT와 MRI에 대한 민원이 많았다. CT의 경우 암, 급성외상, 수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 심부 합병증이 의심될 때, 대동맥질환, 동맥류 등에 급여가 인정되고 있지만 의료기관에서 임의비급여로 처리해 환자에게 비용을 받는 것으로 나타났다. MRI는 암과 뇌종양, 뇌혈관질환 척추손상, 척수종양, 척추골절, 무릎관절과 인대손상 등에 급여가 인정되는 반면 신경학적 이상소견이 확인되지 않는 단순두통 등에는 비급여 처리되므로 구분해 청구해야 한다.

행위료에 포함돼 있어 별도로 산정할 수 없거나 건강보험 적용 범위 밖에 있는 부분 또한 비급여 처리해 환불되는 사례도 있었다.

멸균거즈와 봉합사, 크린조 등은 행위료에 포함돼 별도로 산정할 수 없다. 간병비의 경우 환자 또는 보호자 요구에 따라 병원과 사적 계약에 의해 사용되는 것이므로 건강보험 적용 범위 밖의 행위이므로 비급여 검토 제되 대상이다.

공단은 "환자 본인이 심평원에 요청할 경우에만 가능하다는 한계가 있어 환자가 인지하지 못해 확인되지 못한 금액이 상당수 있을 것으로 보인다"며 "공단 직권으로 진료비 급여대상 여부와 진료비 확인 사례를 처리할 수 있는 방안을 마련하겠다"고 밝혔다.

이를 위해 공단은 제도를 모르는 환자들에 대해 적극적이고 다양한 홍보를 통해 제도 활용을 독려하고, 신청이 없더라도 공단이 관련 자료를 해당 기관에 요청하거나 확인할 수 있도록 대안을 강구할 계획이다.