강화된 심평원 의료기관 심사…대처방안 어떻게?

• 경기도의, 지난해 말 시행된 지표연동관리제 대응방안 강의 마련

경기도의사회가 26일 개최한 학술대회에 1200여명의 의사 회원이 참석해 최신 지견에 대한 강의를 듣고 있다.

전산심사 확대와 지난해 말 시행된 지표연동관리제로 인한 의료기관 평가 강화를 대비할 수 있는 방안은 무엇일까.

경기도의사회(회장 조인성)는 26일 열린 '제9차 학술대회'에 병원 컨설팅 전문 업체를 초청, 1200여 명의 참석 회원들을 대상으로 심평원 심사 경항 및 대처 방안에 대한 노하우를 전수했다.

이날 엠서클 경영컨설팅부 이혜진 부장은 "심평원이 최근 심사의 대부분을 진료비 청구내역과 심사기준, 의약품 허가사항 등의 적합성 여부를 전산 logic을 활용하는 전산심사를 하고 있다"며 "250여개의 주상병과 3000여 품목의 약제가 대상이 되고 있다"고 밝혔다.

전문심사가 진행되는 기관으로는 ▲지표 높은 기관 ▲의사 1인당 총 진료비 상위 기관 ▲심사 조정금액 상위기관 ▲청구 착오 및 민원 다발생 기관 ▲현지조사 결과 문제가 확인된 기관 등을 꼽았다.

이들 기관은 지표연동관리제를 통해 내원일수, 외래처방 약품비, 항생제 처방율, 주사제 처방율, 약품목수 등을 평가 받은 이후 문제가 발생한 경우 자율시정통보서를 받게 된다.

이 부장은 "통보서 3회의 경우 현지지도, 5회는 현지조사를 받게 된다"며 "현지조사의 경우 심평원 지표연동관리제 이외 민원점수가 높거나 내부자고발, 부당청구 상시 감시 시스템에 의해 선정된 기관 모두 포함될 수 있다"고 밝혔다.

엠써클이 밝히는 부당청구 상시 감시 시스템은 ▲야간, 공휴일 진찰료 청구율 ▲진찰료 단독 청구 빈도 ▲원외 처방전 미발행율 ▲초진료 청구 빈도 ▲요양급여비용 지연 청구 기관 등을 대상으로 한다.

◆심사방식, 평가강화 대처방안은?=현재 심사 60% 이상이 전산으로 되고 있는 만큼, 철저한 상병 입력, 심사결과통보서 확인 후 적극적인 이의신청, 지표연동관리제 평가 결과 확인 후 적절한 대처로 악순환 예방 등이 심사방식변화에 대처할 수 있다.

지표연동관리제 관리항목별 선정기준

지표연동관리제는 관리항목에 따라 대비해야 한다.

외래처방 약품비가 높을 경우, 주된 진료나 중증도가 높은 상병을 주상병으로 하는게 좋다.

이 부장은 "지표연동은 다른병원과 비교하는 상대평가이므로 주상병이 중요하다"며 "장기처방은 단기처방으로 바꾸고, 복합상병에 의한 복합처방을 최소화할 필요가 있다"고 밝혔다.

내원일수가 1.1이상이나 상위 15% 기관에 해당할 경우, 주상병을 골고루 사용하면서 물리치료를 최소화해야 한다.

항생제와 주사율 처방율이 높을 경우 만성, 하기도 상병을 주상병으로 하고 주사제 처방 횟수를 줄여야 한다.

마지막으로 약품품목수가 높을 경우 6품목 이상 처방 횟수를 줄이고 고혈압, 당뇨, 골다공증 등 복합진료를 최소화 해야 한다.

이 부장은 "단일제를 복합제로 바꾸는 방법도 도움이 된다"고 밝혔다.