골다공증약 급여확대 10개월…'혼란스런' 개원가

• 급여 여부는 현장 판단…심사는 '골절' 제외하고 사례별로

골다공증약 보험급여확대 시행 10개월이 지난 지금까지 개원의들은 제대로 적응하지 못하는 것으로 보인다.

환자에 대한 추적검사 적용 시기, 사후 급여여부에 대한 기준이 현실에 적용하기 쉽지 않기 때문이다.

복지부는 골밀도 검사상 T점수가 -2.5이하부터 급여를 인정하고 투여기간을 1년으로의 연장하는 급여확대 개정안을 지난해 10월부터 시행했다.

개정안을 통해 복지부는 급여인정 기준은 중심뼈의 DXA, QCT 장비에 의한 검사법인 경우로 한정했으며 초음파검사기 등의 급여기준은 되레 강화해 투여기간을 축소하도록 했다.

여기서 개원의들을 혼란스럽게 하는 것은 1년의 급여혜택을 받은 환자의 후속진료 과정에서 발생하는 급여여부에 대한 기준이다.

건강보험심사평가원은 1년간 급여 적용을 받은 환자에 대해 '계속적으로 약제의 투여가 필요한 경우(골절이 있거나 steroid 등의 약제를 장기 투여하는 등) 사례별로 검토'라고 규정하고 있다.

즉 의료기관의 입장에서는 '필요하다 판단'해 약을 처방했다 하더라도 후에 심평원이 이를 부적합하다 판정하면 모든 처방액을 삭감당할 수 있다는 얘기다.

A재활의학과 개원의는 "사례별로 검토한다는 애매한 규정하에 어떻게 의사가 환자에 대해 확신을 갖고 진료에 임할 수 있겠나"라며 "급여기준 변경 이후 관련 개원의들 전부가 혼란을 겪고 있다"고 밝혔다.

B정형외과 개원의도 "결국 환자 뼈가 확연히 부러지지 않는 한 1년 이후 보험급여 적용 않겠다는 말로 밖에 들리지 않는다"며 "급여, 비급여 책정여부는 현장에서 판단하고 후에 사례별로 심사하는 것은 말이 안 된다"고 토로했다.

여기에 심평원에 급여기준을 묻는 개원의들의 문의전화에 1년후에도 DXA 등 장비를 통한 골밀도검사에서 T점수가 여전히 -2.5인 환자는 급여가 인정된다고 답하는 경우까지 발생해 더 개원가의 혼란을 야기시키고 있다.

심평원 내부적으로도 세부 기준에 대한 충분한 인지가 이뤄지지 않은 것이다. A재활의학과 개원의는 "잘 알지도 못하는 직원들의 대답을 믿고 처방을 낸 의사도 있다"며 "나중에 이부분에 대한 삭감액은 누가 책임질 것이냐"고 지적했다.