공단 '피록시캄' 급여비 삭감요구에 심평원 '올킬'

• "권장 용량은 허가사항 초과범위 아니다"…논란 예고

건강보험공단(건보공단)이 1일 투여량을 초과한 '피록시캄' 제제 급여비 삭감을 요구했다가 건강보험심사평가원(심평원)으로부터 '일괄 불인정' 통보를 받았다.

보험자 이의신청을 기각한 것이다.

이에 대해 건보공단은 불인정 상세이유를 요청하면서 회신내용에 근거해 향후 보험자 이의신청에 다시 반영하거나 건강보험분쟁조정위원회에 심판 청구할 예정이라고 밝혀 논란이 확산될 전망이다.

9일 양 기관에 따르면 이번 보험자 이의신청은 감사원 감사결과 처분요구에 근거한다.

감사원은 허가사항으로 1일 최대 투여량이 정해져 있는 약제에 대한 세부 심사기준을 마련해 전산심사를 조속히 실시하는 등 심사누락을 방지할 수 있는 방안을 마련하라고 심평원에 통보했다.

감사원이 지적한 약제는 피록시캄베타사이클로덱스트린을 포함해 모두 13개 약제다.

건보공단을 이를 근거로 본원과 7개 지원에 '피록시캄 1일 최대 투여용량 초과 유형에 대한 재심사'를 지난 9월 요청했다.

전체 이의신청 건수는 2319건, 금액은 1364만원 규모다.

이에 대해 심평원 본원과 6개 지원은 '일괄 불인정' 통보했다. '권장용량'은 식약청 허가사항 초과 범위로 볼 수 없다며 보험자 이의신청을 모두 기각한 것이다.

식약청 허가사항은 피록시캄 제제에 대해 "하루 최대 권장용량은 20mg이며, 투여총량이 이를 초과해서는 안된다"고 규정돼 있다.

심평원 약제기준부 관계자는 "진료전문심사위원회에서 권장용량은 환자 상태에 따라 증감할 수 있기 때문에 전산심사에 일괄 적용하기에는 부적절하다고 의견을 모았다"고 말했다.

그는 "감사원 감사과정에서도 이 부분을 충분히 소명했다. 감사원이 13개 약제를 예시하기는 했지만 심사오류 방지 대안을 마련하라는 취지이지 해당 약제 모두 전산심사 기준을 만들라는 의미는 아니었다"고 설명했다.

실제 심평원은 피록시캄 등 3개 성분을 제외한 나머지 10개 성분에 대해서는 이미 전산심사 기준을 마련했다.

그러나 건보공단의 판단은 달랐다. '피록시캄' 1일 최대 투여용량은 심평원 자체 심사에서도 조정된 사례가 있었고, 감사원 처분요구와도 부합하지 않는 등 일괄 불인정은 납득하기 어렵다는 것이다.

특히 "심평원 용량초과 전산심사 예정약제 기준에 비해 피록시캄의 용법용량에 관한 문구는 뚜렷한 해석상의 차이가 없다"고 판단했다.

건보공단 측은 "권장용량이라는 이유로 일괄 불인정했다면 식약청 허가사항 중 용법용량 초과에 대한 심사기관의 심사기준을 사례별로 제시해 주기 바란다"며 심평원에 불인정 상세의견을 요청했다.

건보공단 관계자는 "감사원 지적사항 중 일부만을 발췌해 시범적으로 이의신청한 것"이라면서 "일단 상세의견 요청에 대한 회신을 기다리고 있다"고 말했다.

그러나 건강보험분쟁조정위원회에 심판 청구할 계획이냐는 질문에는 답변을 유보했다.