'예외적 임의비급여' 허용 입법 추진

• 남윤인순 의원, 건보법개정안 발의...심평원 직권확인권 신설

법정 비급여 이외에도 의학적 필요성 등 법률이 정한 요건을 충족하는 경우 요양기관이 임의적으로 비급여 진료를 할 수 있도록 허용하는 입법이 추진된다.

대법원 판례에 따른 이른바 '예외적 임의비급여'의 요건과 절차를 법률에 반영한 것이다.

또 건강보험심사평가원이 진료비 확인요청이 없는 경우에도 직권으로 요양급여 대상여부를 확인할 수 있는 권한도 신설된다.

민주통합당 남윤인순 의원은 이 같은 내용의 건강보험법개정안을 25일 국회에 제출했다.

개정안을 보면, 먼저 요양기관은 복지부장관이 정한 사항 이외에는 진료행위를 임의로 요양급여 대상에서 제외할 수 없다. 법정 비급여가 아닌 이른바 '임의비급여'에 대한 금지 원칙을 분명히 한 것이다.

그러나 기관생명윤리위원회를 설치하고 있는 요양기관에 한해 일정요건을 충족한 경우 임의로 비급여 진료를 시행할 수 있다는 예외도 인정했다.

요양급여로 인정받기 위한 절차를 거치기 어려워 가입자나 피부양자의 생명에 중대한 위해를 가져오는 시급성이 있는 경우, 복지부장관이 정한 안전성과 유효성 기준에 부합하고 급여기준을 벗어나 진료해야 할 의학적 필요성이 있는 경우, 가입자 또는 피부양자에게 예외적 비급여의 요건과 비용내역을 상세히 설명하고 동의를 받은 경우 등 세 가지 요건을 모두 총족했을 때는 예외적으로 허용하겠다는 것이다.

개정안은 또 예외적 임의비급여를 실시한 요양기관에게 해당 내용과 비용을 심평원에 지체없이 보고하도록 의무화했다. 보고내용은 심평원 진료심사평가위원회 심의를 거쳐 평가하고 그 결과를 복지부장관에 보고한 뒤 해당 요양기관과 건보공단에도 통보한다.

기준위반에 대한 벌칙조항은 별도로 마련돼 있지 않지만, 요건을 충족하지 않은 것으로 평가되면 부당이득으로 환수 조치된다.

개정안은 이와 함께 가입자나 피부양자가 요양급여 대상여부 확인요청을 하지 않은 경우에도 심평원이 직권으로 임의비급여 여부를 확인할 수 있도록 권한을 신설했다.

불법 임의비급여를 시행했거나 외적 임의비급여를 시술하고도 신고하지 않은 요양기관을 견제하기 위한 일종의 보완장치다.

심평원은 직권 확인을 위해 해당 요양기관에 본인일부부담금 이외의 진료내역, 진료기록 및 진료비 계산서, 영수증 등 필요한 자료제공을 요청할 수 있는데,이를 거부하거나 방해한 기관에 대한 별도의 벌칙조항은 마련하지 않았다.