사용량 약가연동제 개편에 '폭탄'이 숨어 있다는데

• 약가인하 상한선부터 협상대상 선정기준까지 다음달 공개

[이슈분석] 사용량 약가연동제 개선안 쟁점

사용량 약가 연동제가 올해 하반기 중 대폭 손질된다. 복지부와 건강보험공단은 지난해 개편방안 골격을 이미 마련해 놓은 상태다.

현재는 세부기준을 막판 조율 중인데, 다음달 중순경 신약 적정가치 인정 방안, 위험분담제 도입 방안 등과 함께 발표될 예정이다.

큰 방향의 골격은 이렇다. 먼저 약가 재협상 대상 선정기준은 '사용량'에서 '사용금액'으로 변경된다.

종전에 운영했던 4가지 협상유형 중 급여범위 확대 약제대상 '유형2'는 폐지한다. 대신 이 약제들은 감사원 지적에 따라 약가 사전조정 기준을 마련해 적용한다.

신약의 경우 출시 후 1년 이내에 예상 '사용금액'의 30%를 초과하면 협상대상이 된다. 그 이후에는 전년대비 60%가 넘어야 한다. 제약업계가 폐지해 달라고 건의했던 등재 후 4차년도부터 적용되는 기등재약 대상 '유형4'도 잔존한다. 전년대비 증가율 60% 또한 그대로 유지한다.

정부는 전년대비 30%, 또는 60% 증가율을 충족하지 않은 품목도 정해진 '절대금액' 이상을 초과하면 협상대상으로 삼기로 했다. 재정영향이 큰 품목을 중심으로 새롭게 '세팅'해 제도의 실효성을 제고하겠다는 것이다. 같은 맥락에서 증가율이 높아도 청구액이 10억원 이하인 품목은 제외하기로 했다.

국회 등으로부터 지적된 핵심사안인 약가인하율 상한선은 현행 10%에서 상향 조정한다. 협상도 과거에는 같은 회사의 동일성분 동일제형 동일함량 제품이 대상이 됐지만, 앞으로는 동일성분 동일제형으로 변경한다. 같은 회사제품의 함량별 협상방식에서 품목별 방식으로 전환되는 것이다.

세부기준 상의 쟁점사안은 크게 두 가지로 요약된다. 우선 새로 도입되는 적정 '절대기준' 금액을 얼마로 할 것이냐인데, 50억과 70억원 중 하나로 결정될 것이라는 게 중론이다. 제약업계는 100억원으로 기준을 제시하기도 했지만 건강보험공단은 50억원을 주장해 온 것으로 알려졌다.

주목할 부분은 기준이 독립적이지 않다는 데 있다. 만약 제도 적용대상 약제 선별기준을 같은 회사의 동일성분 동일제형 동일함량에서 찾는다면 50억이냐 70억이냐로 끝날 수 있지만, 함량이 아닌 동일제형 품목별로 접근한다면 말이 달라진다.

가령 기등재약인 A제품의 함량이 5mg, 10mg, 20mg이 있다고 가정해 보자. 함량별로 청구액 증가분은 10억, 20억, 30억원이다. '절대금액' 기준은 50억원을 설정한다.

만약 협상대상 기준이 품목이 아닌 함량 기준으로 정해지면 이 제품은 사용량 약가연동 협상을 적용받지 않는다. 하지만 품목별 기준 잣대를 들이대면 합산 60억원으로 협상대상이 될 수 있다.

이럴 경우 사용금액을 기준으로 한 재협상 대상 약제는 대폭 늘어날 수 밖에 없다. 품목별로 적용되는 가격조정 방식과 일관성을 유지하기 위해 선정기준도 품목별로 설정된다면 절대금액을 100억 이상으로 상향 조정해야 한다고 제약업계가 목소리를 높이는 이유다.

다른 하나는 30% 또는 60% 산식이 적용되는 인하율(1항)과 절대금액이 적용되는 인하율(2항)과의 관계다. 정부는 작년 연말까지만 해도 15%+α, 상한 20%를 설정한 것으로 알려졌다.

1항과 2항 중 하나면 적용된 경우 1항은 최대 15%, 2항은 최대 5% 선에서 약값이 조정될 수 있다는 추측이 가능하다. 또 1항과 2항을 모두 충족하면 두 산식을 합해 최대 20% 가격이 인하되는 그림이다.

최근에는 15+α, 10+α 등 다양한 수치가 회자되고 있다. 핵심은 두 가지다.

하나는 1항과 2항을 포괄하는 전체 상한선을 설정하고 각각의 협상결과에서 나타난 인하율을 합산할 것인가, 다른 하나는 각각의 협상결과를 놓고 더 높은 수치를 인하율로 적용할 것인가이다. 어느쪽이 선택되더라도 1항과 2항 각각에 상한폭은 필요해 보인다.

제약계는 상한폭을 너무 높게 설정하는 것도 문제이지만 1항과 2항이 중복된 경우 합산하는 방식은 충격파가 너무 크다는 입장이다.

복지부와 건강보험공단의 최종 의사결정은 아직 이뤄지지 않은 것으로 알려지고 있다. 하지만 제약업계가 우려하는 방식으로 '판'이 짜여질 경우 새로 개편되는 사용량(사용금액) 약가연동제의 충격파는 상상 이상일 것으로 보인다.

이와 관련 복지부와 건강보험공단 관계자는 "제약업계가 크게 우려할 만한 수준은 아니다"고 밝혀왔다. 정부가 이야기하는 '우려할 만한 수준이 아니다'는 말과 제약업계의 우려를 회피할 수 있는 접점이 어느 선에서 정해질 지 귀추가 주목된다.

한편 제약협회와 다국적의약사업협회(KRPIA)는 사용량 약가 연동제 개편방안에 대해 공동 성명 등을 준비 중인 것으로 알려졌다.