7월부터 어르신 임플란트 급여…선별급여 첫 도입

• 건정심, 인공성대삽입술 등에도 급여 적용키로

7월부터 부분무치악인 만 75세 이상 어르신 임플란트에 건강보험이 적용된다.

또 임상적 유용성에 비해 비용 효과성이 미흡하지만 급여에 대한 사회적 요구가 있는 척수강내 약물주입펌프이식술 등 3개 항목을 선별급여 대상으로 처음 선정했다.

건강보험정책심의위원회는 14일 전체회의를 열고 이 같은 내용을 의결했다.

세부내용을 보면, 먼저 7월부터 시행 예정인 어르신 임플란트 급여 전환 세부 시행 방안이 마련됐다.

만 75세 이상 일부 치아 결손으로 부분무치악(완전무치악 제외)인 국민을 대상이다.

건강보험 적용개수는 평생 2개이며, 위 아래 잇몸에 상관없이 어금니와 앞니(어금니에 임플란트 식립이 불가능한 경우에 한함)에 모두 급여 적용된다.

부분틀니를 보험급여 적용 받고 임플란트 시술을 해도 임플란트 2개는 급여 적용받을 수 있다.

임플란트 수가는 행위수가와 치료재료(식립재료) 가격을 각각 구분해 보험급여를 적용하게 되는 데 본인부담율은 틀니와 동일하게 50%다.

또 임플란트 시술에 대한 행위수가는 약 101만3000원(1개당, 의원급기준)이며, 식립치료재료는 약 13만원~27만원 수준으로 결정될 예정이다.

따라서 종전에 임플란트 시술시 139만원~180만원(관행가격, 한국보건사회연구원 자료기준) 정도로 부담했던 비용이 1개당 약 60만원(의원급기준, 가장 보편적인 식립재료 기준) 수준으로 줄어들 전망이다.

복지부는 임플란트 급여화로 올해는 약 4만명이 혜택을 받을 것으로 예상했다. 건강보험 예상추가 소요액은 최대 476억원 규모다.

어르신 임플란트 보험급여는 2015년 7월 70세, 2016년 7월 65세까지 단계적으로 확대된다.

이와 함께 올해 4대 중증질환 보장강화 계획의 일환으로 인공성대삽입술 등 10개 항목에 대해서도 급여를 적용하기로 했다.

또 임상적 유용성에 비해 비용 효과성이 미흡하지만 급여에 대한 사회적 요구가 있는 척수강내 약물주입펌프이식술 등 3개 항목에 대해서는 선별급여로 결정했다.

우선 후두암 등으로 후두가 절제된 환자의 발성기능을 회복해 목소리를 되찾을 수 있도록 하는 인공성대삽입술이 6월부터 급여 전환된다.

이에 따라 환자 부담금은 94만원에서 13만원으로 대폭 줄어들게 됐다.

고가의 표적항암제가 암환자의 유전자 타입과 맞는 지 여부와 항암제의 효과를 판별하는데 필수적인 유전자 검사 8종도 6월부터 급여 전환된다.

환자 부담금은 14만원~34만원에서 1만6천원~6만원으로 줄어든다.

또 부정맥 환자의 심장 내 병변부위를 고주파로 절제(지지는 것)하는 경우 사용하는 삼차원 빈맥 지도화(3D mapping)를 이용한 시술도 6월부터 급여 전환된다.

삼차원 빈맥 지도화(3D mapping)는 심장내 부정맥의 병변부위를 삼차원 입체영상(3D)으로 보여주고 안내해 주는 기술로 치료 성공률을 높일 뿐만 아니라 시술시간 단축 및 시술자의 방사선 노출을 최소화할 수 있는 장점이 있다.

환자 부담금(심방세동 기준)은 249만원에서 27만7000원으로 대폭 감소하게 된다.

임상적 유용성에 비해 비용효과성이 미흡하나 급여에 대한 사회적 요구가 있는 3개 항목에 대해서는 처음으로 환자의 본인부담율을 높여(50%∼80%) 급여하는 선별급여 방식을 적용키로 결정했다.

척수강내 약물주입펌프이식술은 인체 내에 약물주입 펌프장치를 삽입해 척수강 내로 약물을 지속 주입함으로써 통증 및 강직을 조절하는 고비용 고난이도 시술로 환자가 비용을 전액 부담해왔다.

건정심은 통상의 치료로는 효과를 기대할 수 없는 강직 및 통증 환자의 삶의 질 향상을 기대할 수 있고 주로 장애인 등 취약계층이 사용한다는 점 등을 감안해 본인부담률 50%로 선별급여로 전환하기로 결정했다.

선별급여 적용은 적정사용을 위한 급여기준 마련과 함께 7월부터 적용할 예정이다. 환자 부담금은 1599만원에서 782만원으로 줄어들게 된다.

또 뇌 양전자단층촬영(F-18 FP-CIT brain PET)과 뇌 단일광자단층촬영(I-123 FP-CIT 뇌 SPECT)은 도파민 신경세포의 손상여부를 판정하는 검사지만 치료 방법에 미치는 영향이 제한적인 점 등 임상적 활용도가 낮고 과용 우려가 예상돼 마찬가지로 7월부터 본인부담률 80%로 선별급여를 적용하기로 했다.

환자 부담금(행위료 기준)은 뇌 양전자단층촬영(F-18 FP-CIT brain PET)의 경우 60만원에서 33만원, 뇌 단일광자단층촬영(I-123 FP-CIT 뇌 SPECT)은 55만원에서 12만원으로 줄어든다.

복지부는 이번 4대 중증질환 보장강화를 통해 약 3만 3000여명의 환자가 혜택을 받게 되고, 연간 약 112억원의 보험재정이 추가 소요될 것이라고 설명했다.

한편 건정심은 2006년 약제비 적정화 방안의 일환으로 기등재 약품 중 임상적 유용성에 대한 입증을 조건으로 보험급여를 유지했던 ’설글리코타이드(소화성궤양치료)’ 등 8개 성분 89품목에 대한 평가 결과를 심의 의결했다.

또 신의료기술에 대한 급여.비급여 목록표, 중기 보장성 마련 계획 등의 안건도 논의됐다.

우선 의료행위전문평가위원회의 평가를 거친 신의료기술 중 인유두종바이러스검사 등 3개 항목에 대해 급여 신설하고, ARG1 유전자, 돌연변이(염기서열검사) 등 12개 항목에 대해서는 비용효과성 등을 고려해 비급여 결정했다.

선택진료, 상급병실 개선 추진 경과도 보고됐다.

선택진료비는 8월부터 평균 35% 축소하고 고도 수술.처치.기능검사 수가 인상과 고도 중증환자 의료서비스 관련 수가 신설 및 조정 등이 추진된다.

상급병실료도 9월부터 4인실까지 일반병실로 해 건강보험을 적용하고, 격리실 신생아실 등 일부 특수병상 수가를 인상하는 동시에 대형병원 쏠림 방지를 위한 1인실 급여 제외와 장기입원 환자 본인부담 인상도 검토될 예정이다.

이밖에 중증.고액질환자, 저소득.취약계층, 임신.출산.청소년 등 생애주기별 중기 보장성 강화 방안을 건정심 소위에 회부해 논의하기로 했다.