건강보험 보장성 강화위한 급여 우선순위 원칙은?

• 의료적 중대성·치료효과성·비용효과성·환자부담 정도

복지부와 건강보험정책심의위원회가 보장성 강화 급여 우선순위 결정기준을 새로 마련한다.

건강보험 중장기 보장성 강화계획 등 거시 종합계획 수립과 의료행위·약제·치료재료 등의 급여·비급여 결정, 급여기준 신설·조정 등 실무부서와 각급 위원회에서 활용할 기본적 원칙과 기준이 되는 가이드라인이다.

복지부는 이 같은 내용의 '보장성 강화를 위한 급여 우선순위의 결정기준(안)'을 오늘(19일) 오전 열리는 건정심 전체회의에 보고할 예정이다.

이 안은 근본적 원칙, 결정기준의 구분, 카테고리 1~2, 향후 운영 및 관리 순으로 구성돼 있다.

◆근본적 원칙= 보건의료의 기본개념과 사회보험의 기본원리에 충실하도록 인간존엄의 원칙, 형평성의 원칙, 효율성의 원칙을 근본적 원칙으로 규정했다. 이 원칙은 건강보험의 모든 급여과정에서 준수돼야 한다.

결정기준은 '우선적으로 고려해야 할 기준'(카테고리 1)과 '2차적으로 고려할 수 있는 기준'(카테고리 2) 2개 그룹으로 구분됐다.

각각의 기준은 상호 동등한 사회적 가치를 갖지만 결정기준이 활용되는 보장성 결정과정의 특성에 따라 각각의 기준들에 가중치를 부여해 운용할 수 있도록 했다.

◆카테고리 1= 의료적 중대성(중증도·긴급성), 치료효과성(건강수준 향상정도), 비용효과성(비용대비 효과·경제성), 환자의 비용부담 정도(가계부담 정도·진료비 규모) 등 4개 항목이다.

의료적 중대성은 해당 질환에 대한 대처를 하지 않거나 해당 의료서비스를 이용하지 않을 경우 건강상의 위험에 빠지는 정도와 시급성 정도를 말한다.

해당 질병의 위중도, 시급을 다투는 응급상황과의 관련 정도, 해당 의료서비스가 생명에 중대한 영향을 미칠 수 있는 지 등이 고려요소다.

치료효과성은 질병 또는 건강수준 향상에 도움이 되는 정도를 말한다. 건강결과의 개선으로 이어질 수 있는 치료성적과 효과성에 대한 근거수준 정도 등이 고려요소다.

비용효과성은 경제성평가가 가능한 경우는 그 결과, 경제성평가가 불가능한 경우는 비용의 크기와 효과성을 포괄적으로 평가한 결과 등을 고려해 판단한다.

환자의 비용부담 정도는 해당 의료서비스를 이용하거나 질병을 치료하기 위해 환자가 부담해야 할 비용의 크기를 일컫는다.

◆카테고리 2= 사회적 연대성과 국민적 수용성 두 가지다.

사회적 연대성은 해당 질환 또는 의료서비스의 주요 대상자가 저소득층이나 장애인 등 취약계층, 사회적 약자에 해당하는 지 여부를 정의하는 개념이다.

국민적 수용성은 국민이 해당 항목의 보험적용을 필요로 하는 정도를 말한다. 해당 질환 또는 의료서비스에 대한 보험적용 요구가 광범위하게 동의되는 지 또는 지배적인 의견으로 표출되는 지 등이 고려된다.

그러나 타 기준에 비해 측정이 더 어렵고 수용성이 지나치게 강조되는 경우 효율성이 저하될 우려가 있기 때문에 국민적 수용성을 결정기준으로 활용하는 경우 비용효과성, 치료효과성 등을 종합적으로 고려한다.

◆건정심의 권고= 건강보험 보장성을 결정하는 모든 과정에서 이 기본적 원칙과 기준이 적용돼야 한다고 했다.

그러나 절대적 원칙으로 적용되기보다는 기본적 원칙으로 공유할 필요가 있다고 했다.

그러면서 건정심과 정부는 이 결정기준이 사회적 합의의 변화 속에서 수정될 수 있다는 한계를 인식한다며, 향후에도 거시적 측면의 사회적 합의 수준을 제고하고 미시적 측면의 세부기준을 정교화하는 등 발전을 위해 지속적으로 노력한다고 밝혔다.