기재부, 진료비 심사·관리체계 다 뜯어고친다

• 재정사업 심층평가 신규과제 선정..."진료비 누수 심각"

정부가 건강보험 진료비 누수를 막기 위해 진료비 심사, 관리 체계에 대한 대대적인 손질을 예고했다.

기획재정부는 지난 17일 정부 세종청사에서 '건강보험 가입자 지원사업', '재정출연사업 등을 심층평가 대상으로 선정하고, 2015 재정사업 심층평가 신규과제 착수회의를 개최했다.

기재부는 건강보험 재정이 진료비 허위, 부당청구, 과잉진료 등에 따른 부적정 지출증가로 재정 비효율성과 지속가능성 등이 우려된다고 진단했다.

기재부는 현 진료비 심사체계의 경우 심사물량이 방대(연간 14억여 건)하고 급여기준 부합여부 등을 판단하는 기계적인 심사 등으로 허위-부당 청구를 제대로 걸러내지 못한다는 지적이 있다고 말했다.

즉 진료비 심사를 통한 조정금액은 지난해 기준 4439억으로 전체 청구액(54조)의 0.8%에 불과하지만, 사후에 복지부 현지조사를 받는 요양기관의 70% 이상에서 부적정 청구 사실이 적발되고 있다는 것이다.

또한 기재부는 진료비 부당청구에 대한 사후적 제재와 처분이 미흡해 부적정 청구행태의 자발적 개선유도에 어려움이 있다며 재외국민 등 무자격자의 의료보험증 도용 등 이용자 측면에서의 부적정 진료행위에 대한 통제도 미흡하다고 지적했다.

이에 기재부는 하반기 중 심층평가를 통해 현 진료비 심사체계 및 사후관리 실태를 점검하고, 재정누수 억제 등을 위한 효율적인 진료비 심사, 관리 체계를 마련하기로 했다.

기재부가 제시한 건강보험 재정누수 사례

- 입내원 허위 청구 또는 증일 청구

- 의료자원 허위 신고 관련 부당청구

- 진료하지 않은 행위에 대한 청구, 의약품 대체, 증량 청구

- 의약품 및 치료재료대 실사용량 초과 청구

- 재외국민 등 무자격자 진료, 체납 후 진료에 대한 부당수급

기재부는 부적정한 청구가 사전에 걸러질 수 있도록 최신 통계적 기법, IT 기술 등을 활용한 청구, 심사시스템 개선방안 등도 검토하기로 했다.

기재부는 진료비 심사과정에 대해 심사기준, 사례공개 확대 및 요양기관별-사례별 맞춤형 심사 등을 통해 심사 품질을 제고할 수 있는 방안도 함께 마련한다는 복안이다.

기재부 관계자는 "진료비 심사, 관리체계에 대해 심층평가를 내년 초까지 완료하고 제도개선 방안을 마련할 것"이라고 말했다.