"효과 같다, 이젠 먹는 약과 주사제 싸움"

• 류마티스관절염 권위자 일본 요시야 다나카 교수

"효과는 비슷한데 하나는 먹는 약, 다른 하나는 주사제다. 둘 중 하나를 평생 유지해야 한다면 어느 쪽을 택하겠는가?"

경구용 류마티스관절염 치료제 '#젤잔즈'가 생물학적 제제를 대체할 수 있겠느냐고 물었더니 이 같은 답변이 돌아왔다.

요시야 다나카 교수

최근 도입된 신약인 만큼 10년 넘게 축적돼 온 처방 패턴을 뒤집으려면 다소 시간이 걸리겠지만, 가능성은 충분하다는 얘기다.

고령이거나 메토트렉세이트(MTX) 치료에 반응하지 않는 환자의 경우 MTX를 쓰지 않고도 생물학적 제제와 대등한 효과를 보이기 때문에 오히려 유리하기까지하다.

데일리팜은 일본에서 풍부한 젤잔즈 처방 경험을 보유하고 있는 류마티스질환 분야 권위자 요시야 다나카(Yoshiya Tanaka) 교수(일본 산업의과대학)를 만났다.

다나카 교수는 "지금까지 경구제가 생물학적 제제와 비슷한 입장에 놓인 적은 없었다"며, "젤잔즈는 먹는 약임에도 생물학적 제제와 동등한 임상적, 구조적 개선 효과를 나타냈다. 향후 JAK 억제제가 류마티스관절염 치료의 새로운 패러다임을 가져올 것"이라고 예견했다.

- ORAL Solo, ORAL Standard 등 젤잔즈 관련 다양한 임상연구가 진행된 것으로 알고 있다. 주목해야 할 연구 결과를 소개해달라.

MTX 투여 경험이 없거나 MTX 또는 TNF 억제제에 불충분한 반응을 보인 환자들을 대상으로 총 6개의 글로벌 임상이 진행됐다. 그 결과, 젤잔즈는 MTX 병용 또는 단독요법 모두 위약 대비 뛰어난 효과를 보였다. 주목해야할 부분은 기존 TNF 억제제와 비교해봐도 대등한 효과를 보였다는 점이다.

젤잔즈와 MTX를 병용할 경우 관절파괴 같은 구조적 손상이 유의하게 억제됐다. 기존 경구요법제로는 확인된 바 없는 대단히 획기적인 결과다.

- 기존 생물학적 제제는 아직까지 병용요법 대비 단독요법의 효과가 떨어진다는 견해가 있지 않나. 젤잔즈의 경우는 어떤가? ORAL solo 연구에 대한 견해를 듣고 싶다.

임상적 효과로만 본다면 단독요법도 MTX 병용요법과 마찬가지로 뛰어난 효과를 보였다.

일본의 경우 고령 환자 등 MTX를 사용할 수 없는 군이 상당히 많기 때문에 MTX와 병용하지 않고도 생물학적 제제와 비슷한 효과를 보이는 약제가 나왔다는 자체에 매우 고무적인 반응을 보이고 있다.

다만 개인적으로는 관절의 구조적 손상을 개선하기 위해선 TNF 억제제와 마찬가지로 MTX와 병용하는 편이 나을 수 있다고 생각한다. MTX 병용임상에서는 ACR 지표와 구조적 손상 지표를 모두 살펴본 반면, 젤잔즈 단독요법으로는 아직까지 구조적 손상에 대한 지표를 평가한 임상연구가 없었다.

- 장기 복용해야 하는 약인 만큼 안전성이 중요할 것 같은데, 충분히 안전하다고 보나?

위약과 비교하는 단기간 임상연구는 보통 6개월~2년 정도, 젤잔즈 단독 또는 MTX 병용에 관한 장기간 연장연구(LTE)는 2~9년 동안 진행됐다. 단기간 임상에서 가장 많이 보고된 이상반응은 비인두염이다. 그 외 간기능 장애, 크레아티닌이나 콜레스테롤 상승, 호중구 감소 등으로 위약군과 차이가 없었으며, 관리 가능한 수준이었다. 기전상 면역을 억제하는 약이다보니 감염증이나 악성종양 증가에 대한 우려가 있었는데, 감염 관련 이상반응은 젤잔즈 5mg과 10mg 투여군 모두에서 약간 늘어나는 경향을 보였다. 특히 대상포진은 백인 환자에 비해 한국인과 일본인 환자에서 빈도가 조금 더 높게 나타났다. 백인 환자가 100인-년당 2~3명 발생했다면, 한국인과 일본인 중에서는 100인-년당 8명에서 대상포진이 발생한 것이다. 그러나 대상포진은 조기에 치료하면 충분히 대응이 가능해 큰 문제가 없다고 보고 있다.

악성종양 발생률은 다른 경구용 항류마티스제제나 생물학적 제제와 비교해 큰 차이가 없다. 일본의 경우 500여 명 중 22건의 악성종양이 보고됐으며, 위암이 5건으로 가장 많았다.

요약하자면 장기 안전성에 대해서는 충분한 결론을 내릴 수 없다는 게 공통된 견해다. 임상시험은 제한된 환자만을 대상으로 한다는 제한점이 있기 때문에 실제 진료현장의 데이터가 쌓여야 한다. 일본에서는 시판 후 조사(PMS)를 통해 3년간 6000명의 환자에서 감염증, 악성종양 같은 이상반응 증가 여부를 검토 중으로 이 결과가 나오면 장기 안전성에 대해 어느 정도 결론을 낼 수 있을 것으로 예상한다.

- 젤잔즈가 한국보다 일본에서 먼저 출시된 것으로 알고 있다. 처방 사례를 공유한다면?

임상시험을 포함해 55명의 환자에게 젤잔즈를 처방했으며, 신속한 효과를 체감할 수 있었다. MTX를 복용하는 환자들은 위장장애 증상을 많이 호소하는데, 젤잔즈는 이런 경험을 하는 환자가 없어 비교적 복용하기 쉬운 약인 듯하다. MTX 단독요법이냐, 젤잔즈 단독요법이냐를 결정할 때, 절반 이상의 환자들이 위장장애로 인해 MTX를 쓰고 싶어하지 않는다.

일본에서는 한국과 달리 생물학적 제제에 경험이 없는 환자에게도 젤잔즈를 처방할 수 있다.

환자들 중에는 유독 주사제를 싫어하는 이들이 있다. MTX를 장기 투여받던 중년 여성 환자에서 관절 변형이 빠르게 진행돼 생물학적 제제를 권했지만 주사제가 싫다며 거부했는데, 젤잔즈를 처방했더니 효과가 있어 환자가 기뻐했던 기억이 난다.

젤잔즈를 처방받은 환자는 통상 24주 후 CDAI(Clinical Disease Activity Index) 기준으로 40%가 관해에 도달했으며, 70%는 낮은 질환 활동성을 보였다. 따라서 관해와 동등, 혹은 그 이상의 효과가 있다고 생각된다. 20% 정도는 생물학적 제제를 사용하지 않은 경우에도 처방하고 있다.

- 젤잔즈 단독요법이 정착되면 류마티스관절염 치료에 엄청난 변화를 가져올 것 같은데, 단독요법에 관한 견해는 어떤가?

질환 활동성이 높은 환자나 유도기(induction)에는 관절손상을 억제하기 위해 MTX와 병용요법을, 유지기(maintenance)에는 단독요법을 장기간 처방하는 게 좋다고 본다. 어디까지나 개인적인 견해다. 주사제에 대한 거부감이나 환자의 위장장애 증상 정도를 처방 시 참고하고 있다. 향후 PMS 결과가 나와 장기 안전성 자료가 확보된다면, 류마티스관절염 치료제 처방에 획기적인 변화를 가져올 것이라고 생각한다.

- 장기 안전성이 입증되면 젤잔즈가 생물학적 제제를 대체하는 것이 가능할까?

환자의 선택 권리와도 연관된다고 생각한다. 환자 입장이라면 장기간 주사를 맡는 것과 경구약 복용 중 어떤 것을 선택하겠는가? 개인적으로는 젤잔즈가 생물학적 제제를 대체할 수 있으면 좋겠다고 생각하고 있다. 젤잔즈를 필두로 JAK 억제제 기전의 경구제들이 새로운 패러다임을 가져올 것이다.