약가소송 환수환급법 시행 연간 1천억대 절감 예측

• 김남훈 공단 급여이사 "법 시행 이후 소제기 2건 그쳐"
• 장기적 수가결정구조 개편 방안 마련 필요…다제약물관리사업 제도화 준비

김남훈 건보공단 급여상임이사가 20일 열린 전문기자단 간담회에서 말하고 있다.

[데일리팜=이탁순 기자] 국민건강보험공단은 작년 11월 환수환급법 시행 이후 연간 1244억원의 재정절감 효과가 예상된다고 밝혔다.

환수환급법은 제약사가 정부를 상대로 제기한 약가인하 처분 집행정지·취소소송 결과에 따라 청구액을 환수·환급하는 제도다. 환급도 가능하지만, 초점은 제약사 패소에 따른 환수에 맞춰져 있다고 볼 수 있다.

김남훈 건보공단 급여상임이사는 20일 전문 기자단과 브리핑에서 "제약사의 의도적인 약가인하 지연을 방지하기 위해 일명 환수환급법인 건강보험법을 지난해 5월 개정했다"며 "법 개정 이후에는 업무처리지침 제정과 손실산정위원회 구성 등 원활한 제도 운영을 위해 노력하고 있다"고 밝혔다.

법 개정 이전에는 매년 평균 9건의 약가 소송이 제기됐었다. 하지만 작년 11월 법 시행 이후로는 약가인하 조치에 2건만 불복하며 소송을 제기했다.

최남선 공단 약제관리실 약가제도개선부장은 "2018년부터 2022년까지 매년 평균 9건의 약가 소송이 제기돼 5년간 약 8000억원의 재정 손실을 봤다"며 "환수환급법 시행에 따른 한해 소제기 건수를 2건으로 가정하면 연간 약 1244억원의 재정절감 효과가 있을 것으로 추산된다"고 설명했다.

공단은 환수계약을 맺은 임상재평가 약제 콜린알포세레이트 제약사들이 최근 계약 무효소송을 제기한 데 대해 적극적으로 대응하겠다는 뜻도 전했다. 내부 변호사뿐만 아니라 외부 법률대리인을 고용해 환수계약의 정당성을 확보하겠다는 것이다.

김 상임이사는 "임상재평가 약제 환수 계약을 통해 의약품의 불확실한 치료효과에 따른 재정위험을 관리할 수 있는 기전을 만들었다"고 자평했다.

공단은 또 최근 개정한 사용량-약가 연동제에 대해 고재정 약제 중심의 관리강화를 위해 청구액별 차등화된 참고산식 인하율이 최대 인하율에 반영됐다면서 최대 인하율은 내년 12.5%, 2026년에는 15%로 단계적으로 조정할 예정이라고 전했다. 현재 최대 인하율은 10%이다.

김 상임이사는 "(사용량-약가 연동 협상에 따른) 최근 5년간('19~'23) 평균 약가인하율은 약 5.4%에 불과하고, 청구액이 많은 고재정 약제의 인하율이 저재정 약제의 인하율보다 낮아 고재정 약제 관리의 사각지대가 존재하는 한계가 발생했다"며 제도 개선 배경을 설명했다.

이날 브리핑에서는 약제 급여뿐만 아니라 수가협상, 다제약물관리사업에 대한 질의응답 시간도 있었다.

김 상임이사는 환산지수-상댜가치 연계에 대해 "단기적으로는 '25년 환산지수 결정 방식과 동일하게 환산지수 인상 재정 활용을 통한 상대가치점수 연계·조정으로 필수의료 등 우선순위가 높은 항목 보상을 강화하고, 중장기적으로는 균형수가 조정(원가수준 적정보상) 이후의 수가결정 구조 개편 방안 마련을 위해 분야별 전문가 자문, 관련 연구가 필요하다"고 말했다.

다제약물관리사업에 대한 필요성도 강조했다. 김 상임이사는 "서비스 제공 3개월 후 병원모형은 재입원 위험 21% 감소했고, 지역사회모형에서는 응급실 이용횟수가 23% 감소하는 등 의미있는 성과를 거두고 있다"고 말했다.

그러면서 연구결과를 통대로 건강보험 시범사업 모형, 수가 등을 포함한 추진방안을 마련해 제도화 검토 중에 있다는 설명이다.

김 상임이사는 "우선적으로는 의·약사 다학제 협업이 원활한 병원모형을 먼저 건강보험 시범사업으로 전환하는 것을 복지부와 협의하고 있다"면서 "이후에는 지역사회모형도 의·약사 협업을 강화하는 등 모형 개선을 통해 효과성을 제고한 후 건강보험 시범사업으로 전환해 나가도록 하겠다"고 강조했다.