간호사 주사제 오투약 20대 사망사건, 법원 판단은?

• 인천지법 "간호사 과실에 병원 약품관리 부실도 원인"

인천 남동구 한 대형병원에서 근무 중인 간호사 A씨는 골절 접합수술을 받고 마취에서 깨어난 후 병동으로 돌아온 피해자 P씨(군인)에게 주사약을 잘못 투여했다.

처방된 약물인 '모틴'이 아닌 '베카론'을 투여해 피해자는 심정지 증상을 일으키고 그로 인해 저산소성 뇌손상 및 다발성 장기 부전으로 사망하는 사건이 발생했다.

검찰은 업무상과실치상 혐의로 A간호사를 기소했다.

법원은 간호사의 업무상 과실도 인정되지만 병원의 전반적인 약품관리 상황이 체계적이지 못했다는 점을 들며 간호사에게 금고 1년에 집행유예 2년을 선고했다.

인천지방법원은 최근 판결문을 통해 "피고인은 병동 간호사로 환자들의 건강상태를 살피고 처방전에 따른 약물을 환자에게 정확히 투약할 업무상 주의의무가 있다"며 "그럼에도 피고는 주의의무를 게을리 한 채 피해자에게 투약할 약물에 대한 정확한 확인 없이 투약해 피해자에게 짧은 시간 내에 심정지가 발생하게 하고 결국 사망에 이르게 하는 중한 결과를 가져왔다"고 말했다.

법원은 "그러나 피고인의 과실이 매우 중하고 피고인의 행위가 피해자의 사망에 상당히 많은 기여를 한 것은 틀림없지만 이 사건 발생은 단지 피고인의 과실만을 그 원인이라고 보기 어렵다"며 "병원의 전반적이고 구조적인 약물 관리의 과실도 피해자의 피해 발생에 기여한 바가 작지 않다"고 언급했다.

법원은 "피고인이 약물을 제대로 확인하지 않고 피해자에게 투약한 것이 이 사건 발생의 직접적인 과실이지만 병동에서 약물 준비와 투약은 간호사들 간 분업에 의해 이뤄진 것으로서 당시 피고인이 투약한 약물은 피고인의 전 근무자 중 누군가에 의해 준비된 것"이라고 지적했다.

법원은 "피해자에게 오투약된 베카론이 피고인의 너스카트 등에 비치된 것은 다른 간호사들의 과실일 가능성이 크다"며 "이 사건 발생에는 피고인뿐만 아니라 병동의 다른 간호사들의 과실도 원인이 될 것으로 보인다"고 판시했다.

다만 법원은 베카론이 어떤 경로로 피고인 너스카트에 비치됐는지에 대해 명확히 설명되지 못하고 있다고 덧붙였다.

아울러 법원은 "베카론은 주로 마취 시 기도삽관을 위해 근육이완제로 사용하는 것으로 일반적으로 병동에서 사용되지 않는 약물"이라며 "특별한 사정이 없는 한 병동에서 비치할 필요가 없는 약물인데 피해자가 입원했던 병동에 비치돼 있었고 비치된 이유에 대해 병원에서는 합리적인 설명을 하지 못하고 있다"고 지적했다.

법원은 "병동의 비치약품 점검표에는 베카론이 비치돼 있다고 기재돼 있지만 병원약국의 비치약품 점검표에는 A병동에 베카론 비치가 기재돼 있지 않았다"며 "베카론 약물에 대한 관리가 제대로 이뤄지지 않았다"고 설명했다.

법원은 "결국 병원의 전반적인 약품관리 상황이 체계적이지 못했던 것으로 보인다"며 "이러한 상황은 언제든 환자에게 약물이 잘못 투약될 가능성을 내재하고 있다"고 언급했다.

법원은 "사고가 단지 피고인의 과실로만 발생한 것이라 보기 어렵다"며 "피고인의 유가족이 고소를 취소한다는 내용의 고소취소장을 작성한 정황도 참작했다"고 밝혔다.