선별급여 실시 요건·적합성 평가 등 규정 신설

• 건보법시행령 국무회의서 의결...23일부터 시행

선별적 요양급여 실시요건과 적합성 평가 기준을 명문화하고, 본인부담 요양급여비용 총액 산정방법 등을 신설한 법령이 오는 23일부터 시행될 예정이다.

정부는 이 같은 내용의 건강보험법시행령개정안이 14일 국무회의에서 의결됐다고 밝혔다. 종전에 대통령령에 근거해 실시했던 선별급여와 본인부담상한제 등을 법률에 직접 규정한 개정 건강보험법이 위임한 내용을 반영한 개정안이다.

◆선별급여 실시요건 등=경제성 또는 치료효과성 등이 불확실해 그 검증을 위해 추가적 근거가 필요한 경우, 경제성이 낮아도 가입자와 피부양자의 건강회복에 잠재적 이득이 있는 경우, 그 밖에 요양급여에 대한 사회적 요구가 있거나 국민건강 확보를 위해 복지부장관이 필요하다고 인정하는 경우 등에 해당하면 선별급여를 실시할 수 있도록 했다.

또 선별급여는 5년을 주기로 그 적합성을 평가하도록 하되, 치료 효과, 비용 효과, 다른 요양급여와 대체가능성 등을 평가하도록 했다. 평가방식은 서면평가를 원칙으로 했다

아울러 복지부장관은 선별급여에 대한 적합성평가의 전문적ㆍ심층적 검토를 위해 보건의료 관련 연구기관 등에 평가를 의뢰해 실시할 수 있도록 하고, 필요한 경우 관계 행정기관이나 법인ㆍ단체 등에 자료나 의견 제출을 요청할 수 있도록 했다.

◆본인부담 규정 정비=환자가 부담하는 요양급여비용 총액은 요양급여를 받는 사람이 연간 부담하는 요양급여비용을 모두 더한 금액으로 하되, 선별급여를 받게 돼 본인이 부담하는 비용이나 요양급여의 정지ㆍ제한에 따라 본인이 부담하는 비용 등은 제외하도록 했다.

본인이 부담하는 요양급여비용 총액이 본인이 부담하는 상한액을 초과하는 경우에는 국민건강보험공단이 본인이 지정하는 예금계좌로 그 초과금액을 지급하도록 했다.