약평위 D+1…큰 산 넘은 면역항암제 2종, 명암교차

• 환급형 RSA 통보…MSD 신바람 vs. 오노 동반진단 고민

키트루다(왼쪽)와 옵디보

말기 폐암 환자들의 간절함이 통한걸까.

제약업계 초미의 관심사였던 #면역항암제 '#키트루다(펨브롤리주맙)'와 '옵디보(니볼루맙)'가 급여 첫 관문을 통과했다. 기존 화학요법에 실패한 비소세포폐암(NSCLC) 환자의 2차치료제로서 식품의약품안전처의 허가를 받은지 1년 여 만이다.

건강보험심사평가원 약제급여평가위원회는 6일 회의에서 면역항암제 2종 모두에 환급형 위험분담제(RSA)를 적용하자는 결론을 내렸다. 환급형 위험분담제란 제약사가 일정 비율에 해당하는 금액을 건강보험공단에 환급함으로써 정부와 재정 위험을 분담하는 방식. 덕분에 지난달 면역항암제의 약평위 상정이 불발되면서 애를 태웠던 환자와 의료진들은 한시름을 놓게 됐다. 연간 1억원에 달하던 약제비 부담이 대폭 완화될 것으로 기대되기 때문이다.

통상적인 절차대로라면 보건복지부의 협상 명령 및 건강보험공단과의 약가협상을 거친 뒤 급여등재까지 60일가량 소요되겠지만, 'PD-L1 발현율 검사'가 단서조항으로 포함돼 회사간 온도차는 있어 보인다.

◆신바람난 MSD "동반진단 검사도 급여임박"= 소원했던 대로 PD-L1 발현율(TPS) 50% 이상인 환자에게 환급형 RSA를 통한 키트루다의 급여를 인정받게 된 #MSD는 그야말로 잔칫집 분위기다.

지난달 식품의약품안전처로부터 진행성 비소세포폐암(NSCLC) 환자의 1차치료제로 적응증을 추가 승인받고, 2차치료 대상 역시 넓어진 MSD는 급여에 관해선 'PD-L1 발현율 50%' 기준을 고수해 왔다. 2차투여 대상에 대한 급여권 진입이 시급하기에 1차치료 대상에 대한 논의는 뒤로 미루자는 입장이었다.

신의료기술의 안전성·유효성 평가결과 고시, 제2016-126호

'PD-L1 IHC 22C3 pharmDx' 키트를 키트루다의 동반진단 검사법으로 함께 허가 받았기에 급여대상을 선별하는 절차도 무난해 보인다. PD-L1 IHC 22C3 pharmDx는 지난해 7월 한국보건의료연구원(NECA)으로부터 신의료기술로 인정을 받았으며, 현재 심평원과 급여 논의가 진행 중이다(신의료기술의 안전성·유효성 평가결과 고시, 제2016-126호). 올 상반기 중 급여 등재가 예상되기에 키트루다보다 먼저 급여 등재될 가능성도 점쳐치고 있다.

MSD 관계자는 "종합병원에선 동반진단검사를 시행할 수 있는 준비가 갖춰졌고, 자체 기관에서 검사가 불가능한 경우 중앙검사시설(central laboratory)로 검체를 보내면 2~3일 만에 결과를 받아볼 수 있다"며, "현재 PD-L1 IHC 22C3 pharmDx의 급여 논의가 진행되고 있어 상반기 중 등재가 가능할 것으로 예상한다"고 말했다.

회사 측이 예상하는 급여 대상자수는 PD-L1 발현율 50% 이상에 해당하는 30% 규모로, 대략 2000명 선이다. 본사로부터 국내 상황에 맞는 가격을 어느정도 보장받아놓은 터라 약가협상 면에서도 자신감을 드러냈다.

MSD의 고위 관계자는 "경제성평가 자료를 포함해 심평원에서 요구한 2차치료제 관련 자료를 전부 제출했다"며, "회사 차원에서 한국을 10대 우선순위 국가로 분류하고 있어 본사를 설득하기가 한결 수월했다"고 밝혔다.

최근 적응증이 확대된 1차치료 대상이나 PD-L1 발현율 1% 이상인 환자까진 시간을 갖고 차근차근 접근하겠다는 입장인데, "2차치료에 관한 가격협상이 성사되고 나면 1차치료 대상 환자들도 조정된 가격을 적용받게 되어 일정 부분 가격적인 혜택을 누릴 수 있다. 2차치료제로 합의된 금액의 차액만큼을 환급받게 될 것"이라고 말했다.

◆오노, "PD-L1 발현율 검사법 마련" 고심= 급여 능선을 넘기는 옵디보 측도 마찬가지인데, 상황은 조금 다르다. 약제반응이 없으면 제약사가 약제비를 부담하게 되는 성과기반형 방식을 고집해 왔던 #오노약품공업은 'PD-L1 발현율 10% 이상'인 환자에게 환급형 RSA를 수용하는 조건으로 급여 적정성을 통보 받았다.

표면적으로 보면 PD-L1 발현율 50%가 기준인 키트루다보다 환자범위가 넓어보이지만 실제 체감도는 높지 않다. 'PD-L1 10% 이상 기준'을 적용할 때 회사 측이 예상하는 급여 대상자수는 약 35%. 경쟁약과 유사한 수준이다. PD-L1 발현 여부와 관계없이 2차치료제로 투여할 수 있다는 허가사항과 비교해 볼 때, 65%가량의 환자가 급여 기회를 박탈 당하게 된다는 논리도 전개될 수 있다. 현재 허가사항에 PD-L1 발현율을 측정할 수 있는 동반진단검사법이 규정되어 있지 않다는 부분도 고민이다. 한국보건의료연구원(NECA)에 따르면 오노 측은 지난해 3월 옵디보의 PD-L1 동반진단검사법에 관한 신의료기술평가 신청서를 접수했지만, 지난해 12월 '불가' 통보를 받은 것으로 확인된다. 현재 요양급여 항목(나-557)에 등재되어 있는 면역조직화학검사와 중복된다는 이유였다.

보건의료연구원이 옵디보의 동반진단 검사법으로 대체 권고한 면역조직화학검사

보건의료연구원 신의료기술평가사업본부 관계자는 "신청시기는 다르지만 면역항암제 2종에 관한 신의료기술평가가 각각 이뤄졌다"며, "키트루다 관련 동반진단검사는 지난해 7월 신의료기술로 분류되어 고시가 됐고, 옵디보 관련 검사는 신의료기술로 인정받지 못했다. 옵디보 투여 환자에 대한 검사를 진행하려면 '나-557' 코드로 등재된 검사를 이용해야 할 것"이라고 밝혔다.

현재 회사 측은 옵디보 급여 대상을 선별하기 위한 PD-L1 발현율 검사방법을 모색 중인 것으로 확인된다. 오노약품 관계자는 "정부가 제시한 타임라인에 위배되지 않고 환자들이 급여가격으로 옵디보를 투여받는 데 지장이 없도록 관련 대안을 검토하고 있다"고 말을 아꼈다.