양승조 의원, 등급구간 조정 촉구 본인부담상한제가 지역가입자에게 불리한 구조로 설계돼 있다는 지적이 제기됐다. 가령 월 건강보험료가 3만원인 직장가입자의 본인부담상한액은 120만원이지만, 지역가입자는 200만원으로 80만원이 더 높다. 국회 보건복지위원회 소속 새정치민주연합 양승조(천안갑) 의원은 2일 복지부 업무보고 보도자료를 통해 이 같이 밝혔다. 본인부담상한제는 과다한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해 본인부담액 연간 총액이 소득수준별로 설정한 상한액을 넘는 경우 그 초과액을 공단이 부담하는 제도다. 복지부는 지난해 1월부터 소득수준을 직장과 지역 각 7분위로 구분해 상한액을 설정하고 있다. 문제는 월 건강보험료가 같은데도 직장가입자와 지역가입자의 상한액이 다르다는 데 있다. 실제 월 건강보험료가 3만원인 직장가입자는 1분위에 해당돼 본인부담상한액이 120만원이지만, 지역가입자는 3분위 200만원이다. 같은 건강보험료를 내는 데 지역가입자가 80만원이나 많은 것이다. 구체적인 사례도 있다. 충주시에서 자동차 부품회사(종업원 70명, 매출 380억원)를 운영하는 조모(61)씨는 서울에 9층 빌딩(과표 53억원)을 소유하고 있다가 2006년 자녀에게 증여했다. 또 서울에 아파트(과표 3억5000만원) 한 채를 보유하고 있고, 이자소득으로 2억1000만원(자녀 이자소득 9000만원)을 받는다. 재력가인 셈이다. 그런데도 조 씨는 월보수를 10만원으로 신고해 건강보험료는 8380원만 낸다. 또 자녀에게 증여한 빌딩 근로자로 취업한 것으로 해서 보수월액 110만원을 신고해 매월 3만2940원을 납부한다. 조 씨는 이렇게 월 건강보험료로 총 4만1320원을 내고 있기 때문에 본인부담상한액 2분위 150만원 구간에 해당된다. 지역가입자로 주거용 서민아파트에 거주하는 노부부 사례도 보자. 이 부부는 주거용 아파트 한 채가 재산의 전부다. 건강보험료는 2013년 10월 7만320원을 내다가 같은 해 11월부터 10만9850원으로 인상됐다. 본인부담상한액 구간은 5분위 300만원이다. 다시 말해 사업체를 운영하고 수 억원을 이자소득까지 있는 재력가 조 씨보다 노부부가 본인부담상한제 혜택을 덜 받는다는 이야기다. 양 의원은 "건강보험료 부과체계를 형평에 맞게 시급해 개선해야 한다. 개편 전이라도 동일한 보험료 수준에서는 동일한 본인부담상한 혜택을 받도록 등급구간을 조정해야 한다"고 촉구했다.

약값을 줄여 건강보험 재정을 절감시키는 저가 제네릭 대체조제(일명 동일성분조제) 인센티브 대상 약제가 1년 새 1000품목 가까이 늘었다. 대상 약제 증가에 반해, 약국 현장에서 대체조제를 원할하게 할 수 있는 여건과 보상체계가 현실화 되지 못해 정부의 실행방안 마련과 국회의 관심이 절실한 상황이다. 심사평가원은 최근 적용되고 있는 '저가약 대체조제 장려금 지급 대상 의약품 현황'을 집계했다. 1일 현황에 따르면 약국에서 대체조제를 하면 장려금(인센티브)을 주는 약제는 총 8144개 품목으로, 지난해 4월 7200개보다 944개가 늘어났다(목록은 첨부파일 참조). 약국가 대체조제는 보건당국의 독려 기조로 적용 약제 규모는 계속해서 늘고 있지만, 의료계 눈치보기로 정책이 겉돌면서 적극적으로 참여하는 약국은 극히 일부분에 불과한 실정이다. 약값 비중이 여전히 전체 건강보험 재정을 위협하면서 기획재정부가 나서서 재정절감에 주요한 기전으로 대체조제를 지목하고 있음에도 불구하고 의료계의 거센 반발로 진일보하지 못하고 있는 것이다. 의료계는 여전히 국내 생동성시험을 불신하면서 저가약 대체조제를 성분명처방의 전단계로 인식하고 있다. 또한 대체조제가 의사의 처방권을 침해한다는 주장을 고수하고 있어, 약국 현장에서 대체조제를 원활하게 할 수 있는 기반 마련과 참여를 독려하는 현실적인 보상체계가 구체적으로 마련돼야 할 시점이다.

건강보험과 마찬가지로 의료급여환자도 경증질환으로 대형병원을 이용하면 약제비 본인부담을 차등화하는 방안이 추진된다. 또 장기입원 중인 의료급여환자는 건강생활유지비 지급대상에서 제외될 전망이다. 복지부는 의료급여 지출효율화를 위해 이 같은 방안을 추진할 계획이라고 국회에 보고했다. 1일 보고내용을 보면, 의료급여환자가 감기 등 52개 경증질환으로 종합병원급 이상 의료기관을 이용하면 하반기부터는 약제비 본인부담을 조정하는 방안이 검토되고 있다. 현재는 의료급여 종과 무관하게 외래처방 약제비로 500원을 부담한다. 또 장기입원기간 동안에는 건강생활유지비를 지급하지 않는 방안도 추진한다. 현재 1종 수급권자는 외래진료를 받으면 본인부담금으로 사용할 수 있도록 매월 6000원, 연 7만2000원을 지원하는 데, 장기입원기간 중에는 지급하지 않는다는 의미다. 이런 일련의 정책은 복지재정 지출 합리화 명분이지만 대상이 의료급여 환자라는 점에서 논란이 예상된다. 불법·부당청구 현지조사와 처벌도 강화된다. 우선 진료비 이중청구, 전자바우처, 의료급여, 장기요양보험 등과 관련한 부당청구 현지조사 대상기관 수가 의료급여는 880곳, 장기요양기관은 980곳까지 확대한다는 계획이다. 또 불법 사무장병원, 허위부당 청구 등 요양병원의 불법적 운영행태에 대한 특별조사도 확대 실시하기로 했다.

보험약 62개 품목군 106개 약제가 오는 6월까지 사용량-약가연동 협상 기준에 해당되는 지 감시 대상에 오른다. 건보공단은 최근 2분기 사용량-약가 연동협상 '유형 가'와 '유형 나' 모니터링 대상 약제 총 62개 군 106개 약제를 선정했다. 동일한 제품군은 약제급여목록표상의 업체명·투여경로·성분과 제형이 모두 동일한 약제들을 말한다. 1일 품목을 살펴보면 한국화이자제약 타이가실주와 진타주, 한국얀센 프레지스타정과 케릭스주사, 한국노바티스 타시그나캡슐과 가브스정, 한국MSD 자누비아정, 한국BMS 오렌시아와 바이에타펜주 등이 모니터링 대상에 포함됐다. GSK 아바미스나잘스프레이와 리큅피디정, J&J 써지셀, 한국알콘 실로덱스점이현탁액, 길리어드 비리어드정, 한국아스텔라스제약 베시케어정, 비엘앤에이치 뮤타플로캡슐, 한국쿄와하코기린 레그파라정, 한국먼디파마 노스판패취, 한국다케다제약 네시나정 등도 상반기동안 사용량을 감시받는다. 또 동아ST 플리바스정과 모티리톤정, 동아오젝스점안액, 유한양행 알모그란정, JW중외제약 악템라주, 녹십자 신바로정, LG생명과학 산쿠소패취 등도 대상이다. 이들 제품 군은 추후 모니터링 결과 '가' 또는 '나' 유형에 포함되면, 건보공단과 협상을 통해 보험약가가 인하된다. 한편 이번 모니터링은 사용량-약가연동 협상 대상이 될 가능성이 있는 약제들을 미리 안내한 것으로 실제 협상 대상 약제는 바뀔 수 있다.

새정치민주연합 남인순 의원(보건복지위, 여성가족위)이 31일 오전 국회 헌정기념관 대강당에서 열린 '2015 대한민국 의정활동 국회의원 대상' 시상식에서 '2015 대한민국 의정대상'을 수상했다. 대한민국 의정대상 선정위원회(명예대회장 김민하 전 중앙대학교 총장)는 남 의원이 국민을 위해 헌신적으로 봉사하고 민주주의 창달에 이바지한 점, 국회 의정활동에 혁혁한 공을 세운 점을 높이 평가해 의정대상에 선정했다고 밝혔다. 남 의원은 수상 소감을 통해 "과분한 상을 받게 돼 어깨가 무겁다"면서 "의정대상 수상은 앞으로 국민을 위해 더욱 열심히 일하라는 뜻으로 알고 부지런히 뛰겠다"고 밝혔다. 한편 남 의원은 올해 국회사무처 선정 '2014년도 입법 및 정책개발 우수의원상', '우수 국회의원연구단체' 상(국회 시민정치포럼, 국회 성평등정책연구포럼 공동대표) 등을 수상했다.

완료의료 대상을 암 뿐 아니라 뇌졸중, 치매, 만성폐질환 등 다른 중증질환까지 확대하는 입법이 추진된다. 국회 김춘진 보건복지위원장은 이 같은 내용의 암관리법개정안을 1일 대표 발의했다. 개정안은 먼저 법률제명을 '암관리 및 말기환자 완화의료에 관한 법률'로 변경한다. 암관리법에 대한 형식·내용 상의 전면 개정이다. 또 완화의료 대상을 확대하기 위해 '말기환자' 정의를 신설한다. 암, 뇌졸중, 치매, 후천성면역결핍증, 파킨슨병, 근위축성 측삭경화증, 울혈성 심부전, 만성신부전, 만성간경화, 만성 폐질환을 포괄하는 개념이다. 이 외에도 보건복지부령으로 정하는 질환자 중 적극적인 치료에도 불구하고 근원적인 회복 가능성이 없고 점차 증상이 악화돼 몇 개월 내 사망할 것으로 예상되는 사람도 포함된다. 이와 함께 말기환자 완화의료 대상자는 말기환자 중 본인이 완화의료를 희망하는 사람으로 정했다. 또 의료인은 말기환자를 진단·치료할 때 해당 환자에게 그의 질병 상태와 치료 방법, 완화의료의 선택과 이용 절차, 말기환자 사전의료계획의 수립·변경, 철회에 관한 사항 등을 충분히 설명하도록 했다. 아울러 이런 설명을 들은 19세 이상 말기환자는 본인 의사에 따라 완화의료 이용 등에 관한 말기환자 사전의료계획을 수립할 수 있도록 했다. 이밖에 국가와 지방자치단체는 완화의료에 대한 국민 인식 개선에 관한 사업을 수행하는 단체나 개인에 대해 필요한 지원을 할 수 있도록 했다. 한편 김 위원장은 말기환자 완화의료에 건강보험을 적용하는 건강보험법개정안을 함께 발의했다.

지난해 4월 직장 건강보험 가입자 중 761만명은 1조5000억원의 건강보험료를 더 냈다. 이른바 '4월의 폭탄'으로 불리는 건강보험료 정산제도에 따른 결과였다. 이렇게 직장가입자는 전년도 실제소득과 비교해 건보료를 정산해 더 내거나 돌려받는다. 정부는 어떨까? 1일 국회 보건복지위원회 소속 새정치민주연합 최동익 의원에 따르면 현행 건강보험법은 정부가 건보료 수입을 추계해 나온 예상수입액의 20%를 부담하도록 정하고 있다. 정부가 추계한 예상수입액이 낮을수록 덜 부담하는 구조다. 2007~2014년 정부 추계 예상수입액과 실제수입액을 비교하면 연평균 약 2조6781억원의 차이가 발생한다. 정부 추계가 실제 수입액보다 적다는 얘기다. 평균 예상수입액의 9%를 차지할 정도로 금액은 적지 않다. 2012년의 경우 격차가 4조8826억원이나 됐다. 최 의원은 같은 기간 정부가 실제수입액으로 정산했다면 총 3조2345억원(연평균 4043억원)을 추가 부담해야 한다고 했다. 국민들에게 실제수입액으로 정산을 요구한다면 정부도 마땅히 실제수입액으로 정산해야 한다고 최 의원은 주장했다. 하지만 정부는 정산제 도입에 반대한다. 복지부는 "원칙적으로는 바람직하나 국가 예산상황 및 정부의 예산편성권을 고려해 신중히 검토해야 한다"고 했다. 기획재정부는 "건강보험은 사회보험 일종이므로 보험원리에 따라 가입자의 보험료 수입으로 운영하는 게 원칙"이라며, 반대했다. 최 의원은 "매년 발생하는 '4월의 폭탄' 건보료 정산에 국민들은 상당히 부담을 느끼고 있지만, 실제수입액으로 정산한다는 원칙에 동의해 지금까지 성실히 납부하고 있다"고 말했다. 그는 이어 "국민에게는 연간 1조5000억원 씩 실제수입액으로 건보료 정산금을 부담시키면서 왜 정부는 국고지원 정산에 반대하느냐"면서 "정부 지원금도 실제수입액에 맞춰 정산해야 한다"고 촉구했다.

건강보험 진료를 받는 노인 규모가 계속 늘어 전체 진료비를 잠식하고 있다. 이른바 '후기 노인'으로 일컬어지는 75세 이상 노인 연령층의 진료가 급증한 탓으로 풀이된다. 특히 가장 낮은 문턱인 의원과 약국에 (예비)노인 방문이 늘고 있어 향후 경영전반에 영향을 미칠 것으로 전망된다. 심사평가원이 노인 진료비 증가 추이를 보기 위해 예비노인(55~64세)과 전기노인(65~74세), 후기노인(75세 이상)으로 구분해 분석한 결과 후기 노인 환자의 빠른 증가가 진료비 점유를 견인하고 있었다. 지난해 건강보험 65세 이상 노인 진료비 현황에 따르면 가입자 기준 인구 수 는 601만명, 진료비는 19조3551억원으로 전년대비 10.4% 늘어났다. 65세 이상 노인인구 구성비는 11.9%에 해당되지만, 진료비 점유율은 35.5%에 해당하는 것으로, 이는 진료비 집중이 심화되는 것을 의미한다. 요양기관종별 이용내역을 보면, 주로 이용하는 요양기관은 약국과 의원, 종합병원(상급병원 포함), 치과였다. 2010년보다 내원일수가 급증한 요양기관은 예비-전기-후기노인 모두 치과와 요양병원이었다. 특히 환자 수 증가율이 두드러진 요양기관은 치과, 종합병원(상급병원 포함)이고 이곳에서 후기노인 환자 수 증가율은 각각 81.1%, 63.2%이었으며, 예비노인 환자 수 증가율은 48%, 35.8%이었다. 심평원은 노인 진료비 증가 현상을 보다 자세하게 분석하기 위해 65세 노인인구를 통계연령 기준으로 전-후기 노인으로 구분하고 향후 노인인구에 편입될 예비노인(55~64세) 계층도 관심대상으로 포함시켜 분석했다. 지난해 진료비 규모를 예비-전기-후기노인으로 구분해 점유율을 집계한 결과 각각 32.8%, 33.7%, 33.5%로 서로 비슷했다. 2010년에 비해 후기노인 진료비 점유율은 27.1%에서 33.5%로 6.4%p 증가했고, 전기-예비노인은 각각 38.5%에서 33.7%, 34.4%에서 32.8%로 4.8%p, 1.6%p씩 줄었다. 전기-후기 노인 진료비 구성요소별(환자 수, 1인당 진료비, 일당 진료비) 증가율을 보면, 후기노인의 경우 환자 수, 1인당 진료비, 일당진료비 증가 수준이 각각 42.4%, 19.3%, 15%로 예비-전기노인보다 높았다. 달리 말해, 노인진료비(전기-후기) 증가는 주로 후기노인 진료비 증가에 기인하고, 후기노인 진료비는 해당 연령의 환자 수 증가 때문인 것으로 추정된다. 후기노인 진료비 증가 원인을 구성요소별 기여도로 살펴보면, 환자 수 요인이 66.7%, 1인당 진료비 요인이 33.3% 진료비 증가에 기여했다. 예비-전기노인 진료비 증가에는 환자 수 요인이 각각 95.3%, 87.8% 기여한 것으로 분석된다. 노인성 질환(뇌혈관, 치매, 파킨슨, 기저핵의기타퇴행성 질환) 관련 입원 환자 수는 지속적으로 증가하는 추세다. 특히 치매질환으로 입원한 경우 2010년에 비해 예비노인은 46.1%, 전기노인은 29.7%, 후기노인은 86.3% 증가한 것으로 나타났다. 이들 환자의 외래 증가율도 다른 질환보다 높았다. 입원 진료비는 후기노인에서 노인성 질환(뇌혈관질환, 치매, 파킨슨) 관련 비용 규모가 클 뿐 아니라 증가율 수준도 74.6%, 138.4%, 204.5%로 매우 높은 것으로 나타났다. 심평원은 향후 후기노인의 높은 환자 수 증가가 노인 진료비 증가에 큰 영향을 미치는 동시에, 예비노인의 노인인구 신규 진입도 새로운 노인 진료비 증가요인이 될 것으로 전망했다. 예비노인 환자 수 규모는 전체 노인 환자 수 규모와 비슷하며, 예비노인 진료비 증가율(31%)이 전기노인 진료비 증가율(20.3%)을 앞서고 있다. 심평원은 "향후 예비노인이 노인인구로 편입되면 노인진료비 규모 증가는 더욱 빨라질 것"이라며 "지속가능한 건보재정 관리를 위해 이 추이를 모니터링하는 한편, 효과적인 관리방안을 모색할 필요가 있다"고 제언했다.