[데일리팜=이혜경 기자] 의약품 경제성평가 지침 개정이 필요하다는 제약업계 의견을 보건당국이 8년만에 수용할 것으로 보인다. 건강보험심사평가원의 위탁으로 이뤄진 '의약품 경제성평가지침 개정방안 마련 연구용역(연구책임자 이태진 서울대 보건대학원 교수, 배은영 경상대 약학대학 교수)' 결과 보고서가 최근 공개 됐기 때문이다. 심평원은 경평 지침 '전면 개정' 방침을 정하고 지난해부터 연구를 진행해 왔다. 22일 연구보고서를 보면, 연구팀은 우리나라 경평 지침 제·개정의 참조국이었던 영국, 호주, 캐나다도 2011년 이후 가이드라인을 전면 개정한 바 있다면서 우리나라 또한 2011년 개정 이후 이뤄진 경평 방법론의 발전상과 평가 경험을 위한 지침 손질이 필요하다고 했다. 이해관계자 설문조사를 위해 연구팀은 지난해 7월말부터 9월초까지 제약사(한국글로벌의약산업협회(KRPIA), 한국제약바이오협회, 한국바이오의약품협회), 환자·시민단체(한국소비자단체협의회, 녹색소비자연대, 한국소비자원, 건강보험가입자포럼단체, 한국환자단체연합회), 연구자(한국보건의료기술평가학회(KAHTA) 등과 전문가 자문회의 등을 진행했다. 이를 통해 경평 지침 개정 범위를 관점, 분석기간, 분석대상 인구집단, 분석기법, 비교대상 선정, 자료원(간접비교), 비용 항목, 효용(건강관련삶의질), 할인율, 모형 구축, 불확실성 등의 항목으로 선정했다. 기존 지침에 포함된 재정영향을 삭제하고, 지침에 없던 통계적 고려사항(장기 효과 추정, 처치전환 등)과진단검사 동반 약제에 대한 평가 지침을 추가해야 한다는게 연구팀 의견이다. ◆비용=경평에 포함하는 비용 항목은 관점에 따라 달라지는 만큼, 기존에 사용하던 제한적 사회적 관점 대신 보건의료체계적 관점을 제안하면서 기본분석에는 직접 의료비용만 포함하고 직접 비의료비용(교통비용, 시간비용, 보호자 간병비용)은 제외하는 것을 제안했다. 기존 제출된 경평 자료를 살펴보면, 자료원 중 전문가 의견이 검사비용에서 7건(14%), 치료비용에서 5건(10%)을 차지해 적지 않은 비중을 차지했다. 전문가 의견이나 병원 조사 자료에 기반한 비용 및 자원사용량은 데이터 기반 자료원에 비해 신뢰성 및 일관성 면에서 한계가 있는 만큼, 이를 자료원으로 할 경우에는 공식적인 학회 의견을 포함하거나 전문가 패널의 최소 인원을 정하여 신뢰성 및 일관성을 제고할 필요가 있다. 기존 지침에는 투약 폐기분(wastage)에 대한 내용이 없는데, 폐기분 또한 보건의료체계 내 에서 비용을 발생시키는 요인이므로 이를 포함한 비용을 기본분석에 사용하도록 제안했다. ◆효용, 건강 관련 삶의 질=심평원, 제약사, 시민단체 등의 의견을 수렴해 연구팀은 효용과 관련한 지침 개정이 필요한 항목을 ▲효용 측정방식의 우선순위 ▲HRQoL(Health-Related Quality of Life) 도구 및 tariff 선정 검토 ▲산식(mapping) 관련 세부지침 ▲직접측정 관련 세부지침 ▲효용의 MCID(Minimal Clinically Important Difference) 추가 검토 등으로 꼽았다. 대다수 국가의 HTA 지침을 토대로 개정판에는 간접측정 선호를 명시할 것을 제안 하면서, 선호에 근거한 일반 도구로 측정된 자료가 없거나 제한적일 때에는 건강상태 시나리오 (vignette)에 기반한 직접측정, 산식(mapping)을 통한 질 가중치 도출, 기존 문헌에서 제시한 값 인용 등도 수용 가능하다는 안을 제시했다. HRQoL 도구 및 tariff 선정 검토와 관련해선 정책 결정의 일관성을 위해서는 하나의 도구와 tariff를 선정하는 것이 필요하다는 의견이다. tariff는 외국 효용을 국내 효용으로 환산해주는 값을 의미한다. 금까지 국내 및 국제적으로 제일 많이 사용되고 있는 EQ-5D-3L을 하나의 도구로 선정하고, EQ-5D-3L 가치평가 연구 중에서 표본 크기가 가장 크고 가장 최근에 수행된 'Lee et al.(2009)'의 연구에서 개발된 tariff를 표준 tariff로 선정하는 안을 1안으로 제안했다. 국내에서는 아직 HRQoL 도구와 tariff에 대한 비교 연구나 질 평가가 제대로 수행 된 적이 없기 때문에 1안에 대한 실증 근거가 매우 부족한 실정으로, 기존 지침(2안)을 유지하는 안도 함께 제시됐다. ◆할인율=기존에 심평원에 제출된 50건의 경제성평가 자료를 살펴보면, 할인을 수행한 경우가 45건(90%), 할인을 하지 않은 경우가 5건(10%)로 나타났다. 5건의 경우는 분석기간이 1년 이내 인 것으로 파악된다. 연구팀은 사회경제적 여건 변화에 따라 사회적 할인율이 지속적으로 내려가는 상황에서 경평을 위한 할인율 또한 인하하는 것이 필요하다고 했다. 이번 지침 개정에서 적정수준의 할인율은 예비타당성조사에 적용되는 할인율과 동일한 4.5% 수준으로 할 것을 제안했다. 비용과 결과에 동일한 할인율을 적용하는 것에 대해서는 이전과 다름없이 동일하게 적용하며, 민감도분석을 위해서는 할인하지 않는 경우(0%)와 3% 할인율을 적용하자고 했다. 보건의료 분야의 경제성평가 대상 분석기간이 30년 이상 장기인 경우에 기본분석에서는 전 기간 4.5% 할인율을 적용하는 것으로 하며, 어린이에 대한 치료와 같은 경우처럼 필요하다고 판단할 경우 30년 이후부터 3.5% 할인율을 적용한 것을 민감도분석으로 제시할 수도 있다고 했다. ◆관점=급여결정이라는 의사결정 상황과 현실 여건을 고려하여 분석관점을 개정할 필요가 있는 것으로 나타났다. 급여결정자의 관심은 의사결정이 보건의료분야에 미치는 영향으로, 연구팀은 1안으로 제한적 사회적 관점을 보건의료체계관점으로 변경하면서 직접비의료비용에 해당하는 항목을 기본분석에서 제외할 것을 제안했다. 비용은 직접 의료비용 중심으로 포함하되, 간병의 경우 공식부문인 장기요양보험에서 급여가 되는 경우라면 포함하는 것으로 하며, 효과는 환자에게 나타나는 건강편익을 반영하자는 얘기다. 2안은 현 지침을 유지하는 방향이다. ◆분석기간=현지침에서는 주요 임상경과를 확인할 수 있을 정도로 분석기간을 충분히 길게 할 것을 권고하고 있다. 연구팀이 기존 유사질환에 대한 심의사례를 살펴본 결과 환자연령(코호트 진입 연령), 일반인구집단의 기대여명, 해당 질환자의 생존율, 유사 약제의 분석기간, 임상시험 성적(median OS), 추적관찰기간, 임상자문, 불확실성 등이 분석기간 산정에 고려됐다. 연구팀은 기존 지침의 원론적인 방향은 유지하되, 도출된 분석기간의 타당성에 대한 고려가 필요하다고 했다. 다른 나라 가이드라인과 비교시 적용 인구의 연령, 기대여명, 역학자료에 근거한 생존율, 임상시험에서 관찰된 생존기간 중앙값, 비교군과의 생존율 차이, 관찰기간, 모형에 투입되는 모수의 불확실성, 그 외 유사 약제의 평가 사례나 제 외국 평가 사례, 전문가 자문 등을 고려할 필요가 있다는 설명을 덧붙였다. ◆분석기법=현 지침에서는 삶의 질이 중요하거나 건강결과가 다양한 지표로 제시되는 경우 비용-효용 분석을 권고하고 있지만 효과의 동등성에 대한 구체적 판단 기준이나 분석방법 등에 대한 구체지침이 없어 보강이 필요하다는 의견이다. 이를 위해 첫번 째 안으로 비용-최소화분석을 제출할 수 있는 대상, 비용-최소화분석을 수행할 때 고려할 비용 항목과 제출자료에 대해 좀 더 구체적인 지침 제시가 필요하다고 했다. 비용-최소화분석 대상의 경우 효과가 비열등(혹은 우수)한 경우 & 안전성 프로파일을 검토해 안전성 면에서 신청약이 열등하지 않은 점을 인정하거나, 비용추정 면에서는 동등효과용량(equi-effective doses)을 결정한 후 비교 대안 들의 투약 관련 비용 제시, 모니터링 비용, 부작용 비용, 그 외 관련 비용이 있으면 함께 제시해야 한다는 의견을 밝혔다. 2안은 비용-최소화분석을 분석기법에서 제외하는 것이다. 이는 효과의 동등성, 불확실성 문제를 둘러싼 이론적 논의를 반영한 선택라는게 연구팀 의견이다. ◆비교대상=현 지침에서는 비교가능한 약들 중 가장 시장점유율이 높은 약을 비교대안으로 선정하라고 제시하고 있다. 시장점유율이 유사한 약들이 여럿 있는 경우 복수의 비교대안을 선정할수 있으며, 비교 가능한 의약품이 없는 경우 수술 등 다른 치료법도 비교대안이 될 수 있다고 언급하고 있다. 비교대안 선정 문제는 오랫동안 제약업계에서 제기해온 이슈 중 하나이다. 우리나라 지침에서는 대체 가능한 기존 약들 중 가장 시장점유율이 높은 것을 선택하라고 명시하고 있으나, 다른 나라 지침에서는 시장점유율이 가장 높은 하나로 한정하는 표현을 쓰지 않는 경우가 많다. 1안으로는 '가장 많이 사용되는' 약을 비교대안으로 선정한다는 기본원칙은 견지하되, 점유율과 관련한 표현을 완화해 비교약 선정과정에서 대체 가능성을 우선 고려하되, 다른 상황도 함께 고려할 수 있는 여지를 두자는 의견이 나왔다. 비교 대안을 호주처럼 선택위계를 제시하거나, 급여되는 약으로 제한하는 등의 제안은 부정적인 입장이 많았으며, 시장 상황에 대한 정보는 제약사가 제출한 경제성평가자료와 더불어 위원회 논의 과정이나 협상 과정에서 검토될 수 있도록 하자고 했다. 기존 치료법에 실패하고 대안이 없어 기존 치료법을 계속 사용하는 경우 신청약의 비교 대안은 '불응의 선행치료제라고 비교대안에서 자동 배제되지는 않는다'는 전제조건을 달았다. ◆자료원=심평원의 지침에서 간접비교에 대한 언급은 거의 없었으나, 별도의 간접비교 지침이 준용되고 있었고, 2014년 개정판에서 이해관계자들의 요청을 받아들여서 단순비교에 대한 수용가능성을 이미 열어 놓은 상태다. 연구팀은 "오히려 해외 지침보다 더 완화된 기준을 가지고 있었다고도 볼 수 있다"면서 구체적인 지침 추가 설명 등은 더 넓은 맥락에서 수정 제시할 필요가 있다고 했다.