[데일리팜=정흥준 기자]행정소송으로 급여 삭제 결과를 뒤집은 줄 알았던 실리마린 성분은 왜 급여재평가 2차전에 돌입하게 됐을까. 작년 12월 서울고등법원으로부터 급여 삭제 고시를 취소해야 한다는 결론이 내려졌지만, 판결 과정에서 ‘임상적유용성’에 대한 판단은 마침표를 찍지 못했기 때문이다. 7일 업계에 따르면 제약사가 정부를 상대로 한 실리마린 행정소송 판결은 평가 절차상의 문제가 주요 쟁점이었다. 항소심 판결문을 살펴본 결과, 재판부가 제약사의 손을 들어준 것은 절차상의 문제이고 임상적유용성이 있다는 판단은 내리지 않았다. 오히려 재판부는 “약제가 요양급여대상에서 제외돼야 하는지 여부는 판단할 수 없다”고 선을 그었다. 그 결과 지적된 절차상의 문제를 고려해 급여재평가를 다시 재실시하게 된 것이다. ◆SCI급 문헌 여부 놓고 공방=독성 간질환에 대한 실리마린의 효능을 인정한 문헌이 50%를 넘었느냐에 대한 판단이 주요 쟁점 중 하나였다. 급여재평가는 총 3차에 걸쳐 진행이 되는데 1차 평가에서는 교과서나 임상진료지침, HTA보고서 수준에 따라 효과를 인정과 불분명, 불인정으로 구분한다. 만약 불분명이나 불인정으로 평가되면 SCIE-RCT 임상문헌에 의해 2차 평가를 추가로 진행한다. 이때 효과를 인정하는 문헌이 50% 이하일 경우에는 3차 평가 없이 급여 삭제 결정을 내리게 된다. 실리마린은 1차 평가에서 불인정을 받았다. 이어진 2차 평가에서 효과를 인정받은 문헌이 50% 이하라는 이유로 3차 평가를 진행하지 않았는데, 재판부는 여기서 사실오인이 발생했다고 봤다. 재판부는 문헌이 게재된 저널의 명칭 변경 등의 이유로 정부가 SCI급 문헌을 제외하는 실수를 했다고 판단했다. 해당 문헌을 인정할 경우 효과 인정 문헌이 50%를 넘기 때문에 3차 평가로 이어졌어야 하는데 그 기회를 박탈했다는 것이다. ◆절차 오류 있는 급여삭제 고시 위법=정부는 해당 문헌이 다른 문헌과 중복된다는 주장도 펼쳤지만 재판부는 이 역시 받아들이지 않았다. 결국 특정 문헌에 대한 인정 여부가 승패를 갈랐다. 재판부는 “분석 대상으로 삼은 연구 결과가 일부 중복된다는 이유로 동일한 학문적 결과물로 평가하는 것은 학계 일반적 관행에도 맞지 않다”며 해당 문헌의 개별적 가치를 인정했다. 이를 근거로 재판부는 사실오인이 있는 급여삭제 결정은 취소해야 한다는 판결을 내렸다. 하지만 동시에 “약제가 요양급여대상에서 제외돼야 하는지 여부를 자체 판단할 수는 없다”고 명시했다. 즉, 실리마린의 효과 여부를 가른 판결이었다기 보다 평가 과정에 오류가 있었다는 결론에 가깝다. 정부가 항소심 상고를 진행하지 않아 소송은 종결됐다. 하지만 정부는 재판부가 인정해야 한다는 특정 문헌을 포함해 급여재평가를 다시 실시할 수 있게 된 것이다. 이달 약평위에서 실리마린을 올해 급여재평가 품목으로 추가하는 안건이 올라가면서 다시 한 번 재평가를 받을 기로에 놓였다. 향후 실리마린의 급여 삭제 여부는 불투명한 상황이다. 특히 지난 3월 건정심에서 급여재평가 결과는 급여 제외 또는 선별급여 적용으로 간략화했다. 대체약제와의 비용효과성을 고려한 약가인하 등으로 급여를 유지하는 방안이 사라졌기 때문에 실리마린에 이를 적용할 것인지도 관전 포인트다.