지난 2009년부터 9년간 신포괄지불제도 시범사업을 맡고 있는 일산병원이 환자부담금 및 비급여 감소 효과를 봤다는 결과를 내놨다. 국민건강보험 일산병원(원장 강중구)은 6일 신포괄 지불제도 심포지엄을 개최했다. 강중구 병원장은 "신포괄지불제도 정책을 주도적으로 선도해온 기관으로서 모범적인 운영은 물론 지속적인 연구 활동과 정책 제안으로 제도의 안착화에 기여할 수 있도록 하겠다"며 "2009년부터 시범운영하며 연구 활동을 진행해 본 결과 지속적인 모형개선 활동을 통해 환자부담금 감소, 비급여 감소등 국민 의료비 절감에 대한 효과를 입증 할 수 있었다"고 평가했다. 최근 정부가 건강보험 보장성 강화대책의 일환으로 신포괄수가제 확대 시행을 발표한 가운데, 시범사업 결과 건강보험 보장성 강화를 뒷받침 할 수 있다는 평가가 나온 것이다. 신포괄수가제는 치료과정이 비슷한 환자들을 분류하여 일련의 치료행위에 대해 정해진 비용을 지불하는 진료비 지불방식으로 불필요한 진료비의 지출을 막고자 2009년부터 시범적으로 운영되고 있다. 이러한 신포괄수가 모형은 시범사업 운영 중 도출된 문제점을 보완해 2016년 1월부터 개선된 모형으로 운영되고 있으며, 현재 국민건강보험 일산병원, 40개 지역거점공공병원, 국립중앙의료원에서 559개 질병군을 대상으로 실시되고 있다. 일산병원은 보험자병원으로서 2008년 신포괄수가 모형개발에 참여한데 이어, 2009년 의료계 최초로 시범사업을 실시했다. 이날 이충섭 건강보험심사평가원 포괄수가실장은 2009년 시작된 신포괄수가 시범사업에 대한 추진경과를 비롯, 운영성과와 한계점에 대해 설명했다. 신포괄지불제도의 성공적인 정착을 위한 향후과제로 적정수가 개발추진, 효율성 증대를 위한 DRG시스템의 변화 추진, 비급여 총량 및 포괄영역 관리강화, 환자분류체계 개선 등을 제시했다. 김선희 일산병원 보험심사팀장은 신포괄 지불제도 모형개선 전·후 비교를 제로 지난 9년간 쌓아온 운영 경험과 연구 활동을 바탕으로 2016년 새롭게 변화된 모형에 따른 지불정확도 변화 등에 대한 분석결과를 발표하는 시간을 가졌다. 연구결과 모형 개선 후 환자부담액과 비급여금액 감소 등 건강보험 보장률이 확대된 점, 포괄·비포괄에 대한 구분원칙을 명확히 함으로서 지불정확도가 좋아진 점, 정책인센티브 확대를 통한 수익 개선 효과를 장점으로 꼽았다. 진료비 변이가 크고 예측이 곤란한 질병군이 있다는 점과 행위별수가제와 포괄수가제 혼재에 따른 행정업무의 부담을 문제점으로 지적하고 저빈도 질병군에 대한 환자분류체계 개선, 모형의 단순화, 의료기술 발전에 발맞춘 신의료기술, 재료 등을 반영할 수 있는 기전 필요 등의 발전 방안을 제시했다. 김윤 서울의대 교수는 신포괄지불제도의 확대시행에 대한 논의가 이뤄지고 있는 가운데 국민의료비 절감과 의료계 모두 만족할 수 있는 신포괄 지불제도의 확대방향에 대해 발표했다.

[종합] 문재인 정부 보건의료정책의 큰 그림 토론 영국인들은 약국에서 금연서비스를 제공하는 게 가장 일반적인 보건서비스 영역으로 생각하고 있다고 한다. 호주에서는 약국 내 건강관리서비스로 건강생활 지원이나 건강증진 성 건강서비스 등을 제공한다. 대한약사회 강봉윤 정책위원장의 말을 빌면, 이런 유형의 서비스는 영국이나 독일 등 유럽지역 국가들은 물론 미국, 호주, 일본 등의 약국에서 흔하게 볼 수 있다. 그런데 왜 한국은 안될까. 더불어민주당 보건의료특별위원회(위원장 권미혁/정흥태)는 마침 5일 오전 '문재인 정부 보건의료정책의 큰 그림, 보건의료발전계획을 제안한다' 주제 토론회을 마련했다. 권미혁 의원은 "보건의료기본법대로라면 정부가 5년마다 보건의료발전계획을 수립해야 한다. 그러나 2000년 법 제정 이후 단 한차례도 보건의료발전계획을 세우지 않았다"고 지적했다. 이어 "보건의료발전계획 부재로 보건의료정책에 대한 총체적 접근이 부족하고 보건의료 부문 내 갈등도 심화되고 있다. 고령사회 진입으로 어느 때보다 중요해지고 있는 보건의료정책의 정합성을 높이기 위해서라도 보건의료발전계획은 필요하다"고 설명했다. 이른바 문재인 정부의 보건의료정책의 큰 그림을 모색하는 토론회를 열게 된 배경이다. 이날 패널토론자로 참석한 김윤 서울의대 교수는 흥미로운 자료를 소개했다. 건강 결정요인별 기여율이다. 김 교수 설명을 보면, 건강수준은 의료서비스(10%), 생활습관(40%), 생물학적 요인(30%), 환경(20%) 등 4가지 요인에 의해 결정된다. 기여율은 생활습관, 생물학적 요인, 환경, 의료서비스 순인데, 생활습관과 의료서비스는 4배 차이나 난다. 흥미로운 건 국내 의료비용 지출구조다. 기여율이 가장 낮은 의료서비스에는 97조5000억원(93%)을 쓰는 데 이 보다 4배다 더 높은 생활습관에 쓰는 비용는 3조8000억원(3.6%) 수준에 불과하다. 이 데이터는 한국정부의 건강정책이 엇나가도 많이 엇나갔다는 것을 보여준다. 보건의료정책 큰 그림을 설계하면서 정부가 주목해야 할 대목이다. 다음은 약사직능의 역할 확대다. 강봉윤 약사회 정책위원장은 매사 진지한 사람이지만 이날은 조금 더 격앙된 표정이었다. 이는 "언제부턴지 명절날 비상진료대책에 포함되는 것 말고는 전반적인 보건의료정책 대부분에서 약사가 배제돼 왔다"는 말머리에서부터 이유를 쉽게 확인할 수 있었다. 다른 나라는 어떤가. 강 정책위원장에 따르면 영국과 스코틀랜드는 약국을 중심으로 국가차원의 금연관리사업이 성공적으로 정착되고 있다. 영국 약국은 자살과 관련한 정보제공과 상담을 진행한다. 이를 통해 자살 및 불의의 사고로 인한 사망률을 20%까지 감소시켰다는 보고도 있다. 응급피임약 공급, 클라미디어 스크리닝치료, 말기환자 고통완화의약품 공급보장, 재가관리 조언, 경증환자관리 등도 영국 약사와 약국의 영역이다. 미국 50개 주는 약사가 예방접종을 할 수 있다. 일본은 방문약제관리지도료를 산정해 약사들이 직접 방문해서 약 복용과 보관, 문제점과 해결책을 제안할 수 있는 재택의료시스템을 갖고 있다. 호주에서는 약국 내 건강관리서비스로 만성질환관리, 건강생활지원, 정신질환서비스, 예방접종 등을 실시한다. 포루투칼, 핀란드, 헝가리, 스페인, 벨기에, 체코, 독일 등 주요 유럽국가들에서도 유사한 업무를 약사와 약국이 수행한다. 강 정책위원장은 "현행 병원중심 의료체계에서는 의료비가 증가할 수 밖에 없는 구조다. 유럽처럼 지역중심의료체계로 전환해야 한다"고 했다. 그러면서 "지역약국은 지역중심의료체계의 한 부분으로 지역사회 주민들의 헬스케어를 관리하는 중요한 역할을 담당할 수 있어야 한다. 약사와 약국이 주민들의 건강관리자이자 건강커뮤니케이터, 건강 견인차로 역할할 수 있도록 문재인 정부 보건의료정책의 큰 그림에 자리매김 돼야 한다"고 했다. 선진국 사례 등을 포함해 종합해보면 건강 기여율은 40%로 가장 높으면서 비용은 3.6%만 지출되고 있는 사실상 방치돼온 영역인 생활습관 관리에 약사와 약국이 개입할 여지가 적지 않은 것이다. 이 것이 보건의료정책 큰 그림을 설계하면서 정부가 주목해야 할 두번째 포인트다. 이와 관련 박혜경 성균관대 교수는 "이제는 의료 등 서비스 중심에서 벗어난 포괄적인 건강계획을 세워야한다. 약국의 역할도 마찬가지다. 약제서비스가 중심이 돼서는 지금의 역할에서 벗어날 수 없다. 이걸 보건교육까지 확대해야 지역주민 건강관리자로 제역할을 수행하고 역할도 확대할 수 있다"고 지적했다. 한편 이날 토론회에서 새 정부가 보건의료정책의 큰 그림과 보건의료발전계획을 수립해야 한다는 데 의약계 단체는 물론 시민단체, 정부도 모두 공감했다. 하지만 각론에서는 아전인수격 입장표명을 내놓는 데 그쳤다. 신현웅 보건사회연구원 연구위원은 주제발표를 통해 "현재 직면한 대부분의 보건의료체계 문제는 개선을 위한 '고통의 시간'이 존재할 것이다. 결국 제도개선을 달성하기 위해서는 이해 당사자가 함께 고통의 시간을 뛰어넘을 필요가 있다"고 했다. 이성규 병원협회 기획위원장은 "보건의료체계 현황을 진단하고 4차 산업혁명 시대에 걸맞는 보건의료발전계획을 수립하는 건 대단히 중요하고 시의적절하다"고 했다. 그는 그러나 "보건의료기본계획에 병원계는 기대와 희망보다는 규제중심의 제도가 쏟아져 나올 것을 우려하는 게 현실"이라고 했다. 이용민 의사협회 의료정책연구소장은 "대한민국 일차의료는 심폐소생술이 급하다"면서 "재정지원, 일차진료 확보, 진료의뢰 및 회송체계 개선이 절실하다"고 했다. 그러나 문제의식과 제도개선에서는 보험영역을 틀을 벗어나지 못한 비판으로 토론을 정리했다. 그는 "(문재인케어는) 의원급 의료기관과 중소병원에 치명타다. 건보제도의 현 유지비밀은 공단의 총액할당제와 심평원의 삭감이다. 제도 운영이 문제"라고 했다. 김홍석 치과의사협회 정책이사는 약사회와 마찬가지로 소외론을 내세웠다. 그는 "그동안 모든 보건의료정책은 대체로 의과 중심으로 구성돼 사실상 치과의료분야는 상대적으로 소외됐다. 보건의료발전계획에 치과분야가 독립적으로 반드시 포함돼 치과분야 종합발전계획이 수립돼야 한다"고 했다. 김태호 한의사협회 기획홍보이사는 "수요자 중심에서 보면 고령화로 갈수록 한의과 분야 장점이 부각된다. 그러나 장애인주치의제나 진찰료 가산제도 등의 사례와 같이 논의구조에 한의나 치과 등을 제외시키다 보니까 지속적으로 갈등이 발생하고 갈등 아젠더로 관리돼 제대로 진행되는 게 없다. 국민입장에서도 도움이 안된다"고 했다. 김원일 간호협회 정책자문위원은 "간호관리차등제만 봐도 법이 잘 지켜지지 않는다. 법과 시스템이 달리 돌아가는 이중적 구조를 갖고 있다. 병상기준이 아닌 환자기준으로 전환하는 작업이 조기 완료되도록 해야 한다"고 말했다. 그는 특히 "수가시스템 자체가 사람중심으로 변화할 때 간호인력 문제 해결도 가능할 것"이라고 강조했다. 정부는 전향적인 입장을 내놨다. 정윤순 복지부 보건의료정책과장은 "그동안 보건의료발전계획을 제대로 수립하지 못한 건 정부 입장에서 유감을 표명한다. 이번엔 의지가 분명하다. 지방분권 등 전체적으로 조명하고 적용할 수 있는 교과서와 같은 종합계획을 만들겠다"고 했다. 이어 "오늘 토론에서도 일방 통행방식은 안된다는 지적이 있었다. 각 주체가 참여해서 보건의료발전계획을 수립하도록 노력하는 계기가 됐으면 한다"고 했다.