환자 본인부담금을 과다징수해 환불사례가 계속 발생한 의료기관은 현지조사 대상이 될 수 있는만큼 진료비 산정 때 주의가 필요해 보인다.건강보험심사평가원은 자유한국당 김명연 의원의 질의에 이 같이 서면답변했다.7일 관련 자료를 보면, 김 의원은 진료비 확인 3건 중 1건 꼴로 잘못된 본인부담금이 계속 발생하는 원인과 함께 심사평가원의 애매한 심사기준으로 인해 요양기관이 환자에게 (비급여로) 부담시키는 것 아니냐고 물었다.또 신설 이사직 필요성과 비상임이사 축소 계획에 대해서도 질의했다.이에 대해 심사평가원은 "과다본인부담금이 지속적으로 발생하는 이유는 급여기준 착오적용, 별도 산정할 수 없는 항목을 비급여로 적용하는 경우 등으로 추정한다"고 했다.이어 "우리원은 급여기준 질의응답과 주요심사 사례 공개 등으로 급여기준을 정확히 적용하도록 유도하고, 진료비 확인처리 결과에 따라 개선이 필요한 급여기준은 매년 관련 부서에 개선 건의해 명확성을 높이고 있다"고 했다.또 "지속적으로 환불이 발생하는 요양기관은 복지부에 현지조사를 의뢰하는 등 사후관리를 강화하고 있다"면서 "이런 노력으로 최근 5년간 환불건수와 환불금액이 꾸준히 감소하고 있다"고 했다.신설 이사직 필요성에 대해서는 "상임이사 수 증원(4명)으로 발생한 '공공기관 운영에 관한 법률'이 정한 이사회 구성인원(15인 이내)과 건강보험법 간 상충문제를 조속히 해결하기 위해 정부, 5개 의약단체 등과 협의해 합리적인 대안이 마련되도록 노력하겠다"고 했다.앞서 심사평가원 상임이사 수는 2000년 설립이후 업무영역과 인력, 조직이 지속적으로 확대된 점을 감안해 업무 효율성과 전문성을 강화하라는 차원에서 19대 국회에서 1명을 증원하도록 법률이 개정됐었다.한편 심사평가원은 1년 5개월 째 공석인 기획상임이사 공모와 관련, 임원추천위원회를 구성해 조속히 절차를 추진하겠다고 했다. 김 의원은 이와 관련 '코드인사를 위한 것이거나 대통령 또는 복지부장관 눈치보기 일환 아니냐'고 의구심을 내비쳤다.

건강보험심사평가원은 DUR 처방·조제 검토료 등 관리비용 보상방안 마련을 위해 정부와 협의에 나서기로 했다. 또 부작용 발생 우려가 높은 의약품에 대한 모니터링 기반을 마련하고, 약 10개월 동안 내부 연구를 진행하기로 했다.심사평가원은 더불어민주당 전혜숙 의원이 지적한 'DUR 수가 신설 및 모니터링' 등에 대해 이 같이 서면답변했다.7일 답변서에 따르면 심평원은 지난해 국정감사 이후 보건복지부 등 유관기관과 전혜숙 의원실 을 방문해 각각 4차례씩 협의를 진행했다. 이 자리에서 DUR 시스템을 활용해 안전한 의약품 사용 서비스를 제공한 요양기관에게 DUR 관리비용을 지불할 필요가 있다는 데 공감대를 형성했다.이에 심평원은 "DUR 관리비용 보상방안에 대해 복지부와 다각적으로 검토하겠다"는 뜻을 밝혔다.DUR 정보 제공 시 경고피로, 점검기준의 특이도 부족, 알고 있는 정보 등을 이유로 금기 의약품이 처방되는 경우 모니터링 체계가 부족하다는 지적에 대해서는 "이달 말까지 DUR 자료와 건강보험 청구자료, EMR 병원자료를 활용한 후향적 분석을 통해 부작용 발생 우려가 높은 의약품에 대한 모니터링 기반을 마련하고, 약 10개월 동안 내부 연구를 진행한다"고 했다.약물금기 경고에 무의미한 'T코드' 기재가 개선되지 않았다는 부분에 대해서는 해명했다. 심평원은 "현재 병용 등 금기의약품 경고에 대한 T코드 사유 중 무의미한 사유 3000여개 항목을 필터링하고 있으나 'OK' 등과 같은 기재사유가 통과되고 있다며 보완·개선하겠다"고 했다.또 "노인주의(아미트리프틸린) 성분 및 복합제 병용금기가 DUR에 누락되고 있는 부분은 식품의약품안전처에 조치를 마쳤고, 향후 금기의약품 등 DUR 성분 확대를 식약처에 적극 건의할 계획"이라고 했다.앞서 전 의원은 아미트리프틸린 성분을 노인금기 의약품으로 관리하지 않고 있는 식약처를 질책하고, DUR을 통해 부적절한 처방을 방지하려면 노인주의 의약품에서 노인 금기의약품으로 등급을 조정할 필요가 있다고 주장한 바 있다.지난해 국정감사에서 지적한 유효성분 기준 DUR 성분코드 개발, 지침 변경 등의 경우, 심평원은 단일제에 대해 제형이나 염기가 다른 경우 상이했던 성분코드를 유효성분 기준으로 2300여개를 부여하고 복합제는 단일제 유효성분 기준으로 500여개를 부여했다고 설명했다.

3세대 비소세포폐암치료 타그리소(성분명 오시머티닙)가 드디어 급여권에 들어온다. 3차 협상 만에 건보공단과 제약회사가 한발 씩 양보해 타협점을 찾은 것이다.건강보험공단과 한국아스트라제네카는 7일 오후 4시부터 건보공단 원주사옥에서 타그리소 3차 약가협상을 진행했다. 지난 10월 20일 2차 약가협상이 중지되고 19일 만에 협상이 재개됐다.보건복지부장관은 지난 20일 2차 약가협상 중지 명령을 내렸다. 2006년부터 건보공단이 신약 약가협상을 맡은 이후, 장관 직권으로 두 차례나 약가협상 중지를 시킨 건 처음이었다.1차 약가협상 중지명령은 일주일었는데 반해 2차 약가협상 중지명령은 19일이라는 시간이 주어졌는데, 이 기간이 건보공단과 제약회사 측에는 '약'이 됐던 것으로 보인다.당시 19일의 중지 기간을 두고 국정감사 회피용, 대체약제 올리타의 급여화 등을 염두한 것이라는 의혹이 제기됐었다. 하지만 건보공단 관계자는 "다국적제약사는 본사와도 협의를 해야 하는 상황이다. 약가협상 중지 기간 동안 본사를 설득해달라는 의도가 있었다"고 했다.정부의 뜻을 반영이라도 한 듯, 아스트라제네카 본사에서 한국아스트라제네카를 방문했던 사실은 이미 공공연히 알려져 있다.한편 건보공단과 제약회사가 극적으로 타그리소 약가협상을 타결한 만큼, 빠르면 다음달 건정심 의결을 거쳐 타그리소가 급여권에 들어올 것으로 보인다.

정부가 보건의료 빅데이터 플랫폼 구축 본사업 전에 시범사업을 시행하는 방안을 검토하겠다고 밝혀 주목된다.박능후 보건복지부 장관은 오늘(7일) 오전부터 국회에서 열리고 있는 보건복지위원회 예산심의 전체회의에서 정의당 윤소하 의원의 제안에 이 같이 답했다.복지부는 보건의료 빅데이터 플랫폼 구축사업을 위해 내년도 예산안으로 114억6800만원을 편성했다. 이 예산은 공공기관 보유 데이터 연계시스템, 기관 간 분석자료 공유·활용 네트워크, 보건의료 빅데이터 플랫폼 관리 등에 사용될 예정이다 .이에 대해 시민사회단체들은 지난 6일 공동성명을 내고 "정부의 일방적인 묻지마 사업추진과 예산배정은 세금을 내는 시민들의 피해"라며 "국민 건강정보가 이윤추구를 목적으로 민간기업 등에 무분별하게 제공될 경우 심각한 건강정보 유출, 개인정보자기결정권 침해가 발생할 가능성이 높은 만큼 더 많은 사회적 논의와 합의 과정을 거쳐야 한다"고 일제히 반대 입장을 내놨었다.윤 의원은 "개인정보 유출 가능성이 있고 건보공단의 정보가 의료기관과 민간보험회사로 유출될 우려도 높은 게 사실이다. 심지어 복지부 또한 이를 장담하지 못하는 처지"라며 "사업 강행보다 추진근거가 되는 법령을 만들고 최소 1년 간 시범사업을 한 후 발생되는 문제점을 검증 한 후 본사업을 추진해야 한다"고 제안했다.또 식약처가 추진 계획 중인 마약류 통합관리사업이 그간 2년의 시범사업을 거쳐 내년 본사업 추진을 앞두고 있다는 점을 예로 들며 신중하게 본사업을 계획해야 한다고도 했다.이에 대해 박 장관은 "그간 시민단체와 3차례 가량 만나 간담회도 진행한 바 있다. 우려와 지적을 다시 한 번 검토하고 참고하겠다"고 답했다.

[2018년도 유형별 환산지수 연구]환산지수 산출의 예측가능성을 높이기 위해 기존에 쓰여온 SGR(Sustainable Growth Rate, 지속가능한 목표진료비 증가율) 모형을 국내 실정에 맞게 수정·보완할 필요성이 있다는 연구 결과가 나왔다.2001년 환산지수 계약 이후 그동안 합리적인 환산지수 산정을 위해 지수모형과 SGR모형이 활용돼 왔다.하지만 연구방법의 객관성, 수가 수준의 적정성, 자료의 신뢰성 등의 한계로 그동안 산출된 환산지수 연구결과 값들이 공단과 공급자단체 간 계약에 바로 적용되지 않고, 재정운영위원회에서 유형별 순위와 차이를 결정하는데 그쳤다.윤태영 경희의대 예방의학교실 교수는 국민건강보험공단으로부터 의뢰받은 '2018년도 유형별 환산지수 연구'를 통해 이 같이 밝혔다.일차적으로 기존 SGR 모형 바람직7일 관련 보고서를 보면, 윤 교수팀은 내년도 유형별 환산지수에 일차적으로 기존에 쓰여온 SGR모형을 우리 실정에 맞게 수정·보완하는 방법이 바람직하다고 제안했다.SGR모형 단점으로 어떤 거시자료를 활용하느냐에 따라 환산지수의 값이 달라질 수 있다는 지적이 있는데, 이 경우 정보에서 제공하고 있는 다양한 자료원을 이용한 값을 적용한 결과를 제시하면 선택 가능성을 높일 수 있다는 분석을 내놨다.또한 장기적으로는 대만처럼 원가 기반의 자료를 활용하면서 거시자료를 이용하면 제한점을 극복할 수 있을 것이라고 전망했다.SGR모형은 가격만 통제할 뿐 진료량을 통제하지 못하다는 지적이 있는데, 윤 교수팀은 AR(Adjusted Rate, 인정가능한 기본인상률) 모형을 활용할 수 있다고 했다.AR모형은 요양기관별 차등 증감률(D)을 산출해 목표진료비와 실제진료비 간 차이를 반영하고 있는데, 현재 일부 반영하고 있는 비율을 더 높여 행위별 수가제 하에서 진료비에 대한 통제를 일정부분 달성할 수 있도록 해야 한다는 게 윤 교수의 주장이었다.AR모형에 인정가능한 인상률(AR)과 요양기관별 차등 증감률(D)과 더불어 협상요수를 추가해 모형에 적용하면 환산지수 산출모형에 반영되지 않은 요소를 환산지수에 반영할 수 있는 기전이 마련될 수 있다고도 했다.협상다운 협상을 위한 계약당사자 수용성 증대이번 연구 보고서에는 수가계약 과정에서 협상 성격이 미약하다는 지적과 함께, 협상다운 협상이 이뤄질 수 있도록 해야 한다는 의견도 제시됐다.구체적으로 공급자단체 간담회 및 전문가 의견 수용, 환산지수 계약 협상 시 실질적으로 협상력을 발휘할 수 없는 구조적 문제와 함께 환산지수 산출모형에 고려되지 않은 유형별 특성에 대한 반영 필요성이 언급됐다.윤 교수팀은 협상요소를 도입할 때 최저임금 결정과정, 약가협상지침 등을 참고할 필요성이 있다고 했다. 약가협상 지침은 절차, 고려사항, 부속합의, 사전상담 등을 담고 있으며 그동안 수가협상 과정에 약가협상 지침과 같은 단계적 전략을 적용할 필요가 있다는 의견이 거듭 제기돼 왔다.공급자단체의 경우 ▲환산지수 산출결과와 임상현장의 실제 상황과 차이 축소 ▲의료물가 산출 시 거시지표에 대한 사전 논의 ▲SGR모형에 의한 환산지수 산출시 인구구조 변화효과 반영 ▲수가 역전 문제 및 병원 유형별 분배 고려 ▲최신 자료를 통한 인건비, 관리비, 재료비 구성 비율 도출 ▲법과 제도의 변화 및 부대합의 조건에 대한 명확화 ▲근무약사 인건비 및 약국 수수료 환산지수 반영 필요 등의 개선을 요구했다고 윤 교수는 설명했다.수가역전현상이나 요양기관 유형별 세분화와 관련해서는 "의료전달체계의 측면을 고려할 필요가 있다"며 "전달체계 내에서 요양기관의 역할이 상이함을 고려할 때 유형별로 세분화 하는 방안을 공급자와 협의해 적극 고려해야 한다"고 했다.

저가약 대체조제 장려금 지급대상 의약품이 꾸준히 증가하고 있다. 지난 달에는 9월보다 56품목이 늘어난 1만221품목으로 집계됐다.일명 '동일성분조제'로 불리는 약국 대체조제 장려금 대상 의약품이 2만여개 급여의약품 중 절반을 훌쩍 넘긴 셈이다.건강보험심사평가원은 최근 '10월 약제급여목록 및 급여상한금액표 기준 저가약 대체조제 장려금 지급대상 의약품 현황 및 청구방법'을 안내했다.저가약 대체조제 장려금 지급 사업은 약사가 처방의약품보다 저가인 생물학적동등성 인정품목으로 대체 조제한 경우 약가차액의 30%를 사용장려비용으로 지급, 합리적이고 비용효과적인 의약품 사용관행을 정착시켜 나가기 위한 목적으로 2001년 7월 1일 조제분부터 시행되고 있다.국가 통계자료에 따르면 올해 1분기 약국 기관 수는 2만1538개로, 지난 6월까지 대체조제율은 0.207% 수준에 머물렀다.대체조제 활성화를 위해 지난 심평원 국회 국정감사에서는 DUR시스템을 활용, 약국에서 처방기관에 대체조제 사후통보를 직접 하는 방식을 약국→심평원(DUR)→처방기관 등의 간접통보 방식으로 전환할 수 있도록 하는 방안이 요구되기도 했다.하지만 심평원은 DUR시스템을 활용하는데 기술적인 문제는 없지만 의·약계 합의와 건강보험법 시행 규칙 및 약사법 개정 등 관련 규정 보완이 우선이라는 입장을 내놨다.지난해 건강보험공단 건강보험정책연구원이 실시한 자체 연구결과를 보면 모든 원외처방조제를 저가약으로 다 바꿔서 조제하면 2013년 기준 연간 1조원이 넘는 건강보험 재정 절감 효과를 기대할 수 있다고 분석된 바 있다.