정부가 문재인케어 초기 의약품 보장성 강화의 경우 '보험의약품 확대 및 허가초과 제도 개선'에 초점을 맞춰 약가제도개편 방안을 발표할 것으로 보인다. 손영래 보건복지부 예비급여·비급여관리팀장은 16일 열린 '건강보험 보장성 강화 실행 방안 모색 정책토론회'에서 "비급여 의약품 보다 보험은 되고 있지만, 보험재정 때문에 적응증 범위가 좁은 의약품의 급여 확대를 문재인케어 초기에 주력할 계획"이라며 "허가초과 문제나, 일부 복잡한 절차로 사용하지 못하고 있는 보험의약품도 대상"이라고 했다. 비급여 의약품의 경우 향후 약가 협상 방안 개선이 함께 이뤄져야 한다며, 손 팀장은 "위험분담제를 비롯해 더욱 스마트하고 영리하게 약가 협상할 수 있는 방안을 고안해 비급여 의약품의 급여화를 진행할 예정"이라며 "우리나라 입장에서 고가를 지급하면서 (다국적제약사에) 끌려다니는 계약을 방지하는게 목표"라고 했다. 정부의 입장과 달리 제약업계는 우리나라의 신약 가격은 '낮은 수준'이라며 국내에서 실제 급여되는 약가와 외국에서 참조하는 약가를 분리할 수 있는 정책이 필요하다고 주문했다. 장우순 한국제약바이오협회 상무는 "그동안의 연구 결과를 보면 우리나라 신약 가격 수준이 낮은 것으로 밝혀지고 있다"며 "현재 바레인, 오만, 사우디아라비아 등의 국가에서 우리나라 약가를 공식적으로 참조하고 있지만 올해 2월에는 대만이, 내년 1월에는 캐나다가 공식 참조 예정"이라고 말했다. 우리나라의 낮은 약가를 참조하는 국가들이 점점 늘어나고 있는 상황에서, 다국적제약사의 경우 전 세계 판매의 1~2%에 해당하는 한국에서의 발매를 지연 또는 포기할 수 밖에 없다는게 장 상무의 설명이다. 장 상무는 "캐나다 등 우리보다 큰 시장에 영향을 미치게 되는 한국 약가를 받아들일 다국적제약사는 없다"며 "신약 등재 과정이 순탄하지 않을 것으로 보여지고 있는 상황에서 보험의약품 가격과 외국 참조가격이 별도로 가는 위험분담제도(RSA) 확대가 필요할 것으로 보인다"고 했다. 현재 구체적으로 의약품 보장성 강화 실행 방안이 나오지 않았고, 환자단체가 요구하고 있는 항암제 및 희귀 의약품 신속등재가 언급되지 않은 상황에서 보험의약품 보장성 강화를 위해 정부, 제약, 이해관계자가 포함된 협의체 구성을 함께 제안하기도 했다. RSA 확대 의견은 의료계에서도 나왔다. 김봉석 중앙보훈병원 혈액종양내과 교수는 "2013년 RSA 도입 후 항암신약 급여율이 연평균 4배 이상 증가하면서 보장성이 강화됐다"며 "급여 항암신약 32개 품목 중 절반인 16개 항암신약이 RSA 경로를 활용했으며 기존 약가 제도 상에서 급여권에서 제외됐던 항임신약이 다수 등재됐다"고 평가했다. 하지만 오랜 시간이 소요되는 경제성평가를 RSA에 적용하면서 급여등재 기간 단축 효과는 없었다고 했다. 국내에서 항암 신약이 보험에 등재되기까지는 평균 748일이 소용되는데, 이는 OECD 20개 국가 평균(245일)에 턱없이 부족하다. 김 교수는 "경평 면제나 급여기간을 단축시킬 수 있는 다른 제도의 추가 도입이 필요하다. 개정된 선별급여 제도를 통해 보장성을 강화하는 방안도 있다"며 "4기 암환자는 치료가 우선적이고 절박하기 때문에 본인부담률을 상향 조정해서라도 효과가 입증된 신약을 사용하고 싶다는 니즈가 매우 높다"고 말했다. 이와 관련 조원준 더불어민주당 보건의료 전문위원은 "의약품의 접근성을 획기적으로 높이기 위해 신약 예비급여든 신속등재든 적극 검토해야 한다"며 "하지만 동시에 경제성평가 등 사후평가관리 기전을 강화해야 한다. 진입장벽을 낮추되 퇴출기전을 강화해야 한다는 의미"라고 했다. 주제발표를 맡았던 김윤 서울의대 교수 역시 "이 같은 방안에 '입구는 넓게, 출구는 좁게'라는 표현을 쓰기도 한다"며 "신속하게 등재하고 지금보다 급여를 확대하는 한편 등재의약품이 의학적으로 꼭 필요한 환자에게 사용될 수 있도록 하는 체계와 지속적인 평가를 통해 효과가 없는건 보험등재에서 퇴출되도록 해야 한다"고 덧붙였다. 건강보험 보장률 70% 달성에 대해 토론자들끼리 의견도 오갔다. 최성철 한국환자단체연합회 이사 겸 암시민연대 대표는 "환자들은 지난해 문재인케어가 발표됐을 당시 환영의 입장을 발표했다. 당장 병원비 걱정없는 나라가 완성될까봐 한 환영은 아니었다"며 "환자들이 최우선 해결 과제로 요구했던 비급여의 개선 방안이 나왔기 때문"이라고 밝혔다. 최 대표는 "비급여의 급여화가 당장 큰 독에 물을 채울 수 있는 정책은 아니고, 빠진 밑을 매꾸는 정책이기 때문에 문케어에서 의미가 있다"며 "보장률 70%에 민감할 필요가 없다. 수치 아쉬움은 있지만 재난적의료비 지원으로 어느정도 보완이 될 것이라 본다"고 언급했다. 조원준 전문위원은 의료계에 공개질의를 하기도 했다. 조 전문위원은 "대한의사협회에서 올해 대선할 때 각 정당에 5대 핵심정책 과제를 전달했다"며 "1, 2번 과제가 일차의료육성 및 의료전달체계 확립이고 5번 과제가 보장률을 선진국 수준인 70%로 확대하자는 것이었다. 이에 대한 답이 필요하다"고 질문했다. 조 전문위원은 "정치권에 대선 공약으로 반영해달라고 스스로 요구했던 걸, 부정하고 있다"며 "문케어 보장률 목표 70%는 박근혜 정부 시절 목표인 68%에 2%를 추가해 2020년까지 달성하겠다는것이다. 정말 급진적인 추진이라 보는지, 스스로 요구한 사항을 부정하는게 난감하다"고 했다. 손영래 팀장은 "지난 15년간 재정 문제로 깨지 못했던 보장률 63%의 벽을 깨려고 한다"며 "의료계가 반대하고 있어 실무에 차질을 겪고 시간이 정체되고 있지만, 신뢰가 문제인 것 같다. 서로 잘 할 수 있다는 선의가 있어야 한다. 무조건적인 반대는 능사가 아니다"고 밝혔다. 손 팀장은 "의료계의 반대를 국민들도 지지하기 힘들다"며 "의료계도 정부와 상생해 이번 기회에 의료전달체계를 바로잡을 수 있도록 하자. 좋은 결과를 기대한다"고 덧붙였다.

문재인 대통령이 지난해 건강보험 보장성 강화 대책을 발표하면서 밝힌 재원조달 방식만으로도 충분히 5년 이내 문재인케어를 성공적으로 이끌 수 있다는 의견이 제시됐다. 김윤 서울의대 교수는 16일 열린 '건강보험 보장성 강화 실행 방안 모색 정책토론회'에서 건강보험료 폭탄없이 재원조달이 충분히 가능하다고 밝혔다. 문 대통령은 지난해 8월 9일 "건강보험 누적흑자 21조원 중 절반 가량을 활용하고 나머지 부족 부분은 국가 재정을 통해 감당하겠다"며 "10년 동안 보험료 인상이 지난 10년간의 평균보다 높지 않도록 관리해 나갈 것"이라고 했다. 이를 바탕으로 김 교수가 재원조달 가능성을 ▲최근 10년 보험료 증가율 3.2%=15조(A) ▲최근 10년 보험료 수입 자연증가율 6.4%=56조(B) ▲3.2%인상시 예상 보험료 수입 증가율 9.6%=70조(C) ▲누적적립금 10조+국고보조증액 5조(17% 기준)=15조(D) 등 4가지로 들고 최소 30조(A+D)에서 최대 86조(A+C)까지 조달할 수 있다고 내다봤다. 특히 건강보험료를 연평균 3.2% 인상할 경우 가구당 증가하는 보험료는 월 평균 3600원, 연 평균 4만4000원으로 국민들이 우려하는 '건강보험료 폭탄'은 없을 것이라고 전망했다. 단 재원조달을 위해선 국민들이 체감할 수 있을 정도의 보장성 강화가 있어야 하는데, 이를 위해선 초음파·MRI 등의 급여전환, 재난적 의료비 제도의 탄력적 운영, 진료비 영수증 개선, 비급여 진료 사전 동의 제도 등의 방안을 적극적으로 마련해야 한다는게 김 교수의 입장이다. 이와 함께 민간의료보험의 급여비 공시제, 실손보험제도 개편 또한 중요하다고 했다. 문재인케어가 성공하기 위해서는 적정수가와 전달체계 개편이 제대로 이뤄져야 한다고 강조했다. 비급여 진료비를 포함해 총진료비의 크기를 유지하면서 일차의료와 전달체계 개편에 부합하는 수가 인상과 가치에 대한 보상이 필요하다는 이야기인데, 이 같은 주장은 김 교수가 문재인케어 성공전략으로 매번 강조하고 있는 내용이기도 하다. 의료전달체계개편은 종별에 따른 기능분화 및 강화가 핵심인데, 일차(무상병기관), 단과전문병원, 이차(급성기 종합병원), 삼차(급성기 종합병원)에 따라 진료비를 차등지급하는게 골자가 된다. 김 교수는 "불합리한 심사의 구조적 요인 개선, 기준비급여 평가와 관리, 기관별 경향심사, 적정진료 관리 등도 함께 이뤄져야 한다"며 "문재인케어위원회를 구성해 사회적 합의롤 도출하는 한편, 정부의 재원조달에 대한 명확한 약속도 필요하다"고 했다.

제네릭 의약품의 저가 등재경쟁이 새해부터 치열한 양상을 보이고 있다. 신규 등재품목 4개 중 1개가 약가산식보다 더 낮게 약가가 책정됐다. 퍼스트제네릭이 등재된 다발골수종치료제 레블리미드 제네릭에서 경쟁이 특히 더 활발했다. 15일 보건복지부에 따르면 이달 1일 약제급여목록표에 신규 등재된 121개 의약품 중 32개(12개 업체)가 '판매예정가'를 선택했다. 해당 제약사가 원해 약가기준에 의해 받을 수 있는 약가보다 더 싼 등재가가 정해졌다는 의미다. 먼저 레날리도마이드 성분의 경우 종근당, 광동제약, 삼양바이오팜 등 3개 제약사가 캡슐 또는 정제로 제네릭을 등재시켰다. 최저가는 유일한 정제 제품인 삼양바이오팜의 레날리드정이었다. 이 약제는 5mg~25mg까지 4개 함량이 등재됐는데 캡슐당 7만3080원에서 9만1981원으로 경쟁품목 중 가장 저렴한 약가를 받았다. 캡슐제 중에서는 종근당의 레날로마캡슐이 광동제약 레날도캡슐보다 더 싸게 등재됐다. 레날로마캡슐은 2.5mg부터 25mg까지 7개 함량이다. 레날도캡슐의 경우 5mg~25mg까지 4개 함량이 등재됐는데, 같은 성분함량 제네릭 중 상대적으로 상한가는 비싸지만, 역시 약가산식보다 더 싼 가격을 선택했다. 오리지널인 세엘진의 레블리미드캡슐도 제네릭 등재에 맞춰 7.5mg과 20mg을 이번에 새로 등재시켰다. 약가는 캡슐당 각각 16만757원, 19만43원으로 제네릭보다 월등히 비싸지만 역시 판매예정가가 선택됐다. 한림제약의 경우 리스페리돈 성분인 리스달정 3개 함량 제품을 약가산식보다 싸게 등재시켰는데, 이중 3mg은 최저가와 동일가다. 또 에스시탈로프람 성분의 에드파정5mg도 최저가와 동일하게 낮은 가격을 선택했다. 삼진제약도 삼진플루현탁용분말 2개 제품을 각각 146원에 등재시켜 같은 성분함량 내 최저가를 경신했다. 환인제약도 리리카 제네릭인 프리렙톨캡슐300mg을 싸게 등재시켰다. 신규 등재뿐 아니라 기등재의약품도 자진인하 형식을 빌어 가격경쟁이 전개되고 있다. 이달 1일에는 8개 제약사가 자사 제품 11품목의 상한가를 인하했는데, 제이더블유중외제약이 엑스자이드산 4개 함량 제품을 최저 3%에서 최대 8.7%까지 인하해 눈길을 끌었다. 코오롱제약의 경우 피레스파정 제네릭인 피레스코정200mg 상한가를 34.8%나 자진인하해 같은 성분함량 내 최저가를 갈아치웠다. 에스케이케미칼 렌벨라, 한미약품 리마몬, 종근당 이레티닙250mg 등도 자진인하된 품목이다.

김용익 건강보험공단 이사장과 추무진 대한의사협회장이 만나 건강보험제도 지속 가능성을 위한 소통과 협력에 공감대를 형성했다. 의협은 지난 4일 열린 의료계 신년하례회에 김 이사장이 참석한 것에 대한 답례로 12일 건보공단을 방문했다. 이날 추 회장은 정부의 대대적인 보장성 강화 정책이 논의되고 있는 중요한 시기에 취임하게 된 만큼 건보공단 이사장의 역할에 대한 기대가 크다고 먼저 운을 뗐다. 추 회장은 "정부의 건강보험 보장성 강화 정책과 의료전달체계 개선 등 의료정책 현안에 대해 의료계가 우려하고 있다. 정부 정책에 대한 신뢰성 회복을 위해 우선 건강보험 수가를 정상화하기 위한 노력이 필요하다"고 강조했다. 건강보험 재정이 사상 최대 흑자 기조를 유지하고 있지만, 향후 재정 확충 방안 마련 없이 비급여가 급여로 전환될 경우 엄청난 재원 소요로 보험재정이 적자 구조로 전환되지 않겠느냐는 우려의 목소리도 전했다. 향후 공정한 수가 협상 구조 및 합리적 수가 인상 기전 마련, 진찰료 산정 기준 개선, 방문확인 제도 개선, 수진자 조회 제도 개선, 촉탁의 지역(공동)협의체 지원 등 향후 건보공단의 역할에 대한 당부도 강조했다. 이에 대해 김 이사장은 의료공급자의 중추적인 역할을 하는 의협과 향후 국민건강보험제도를 위해 협력하기 위해 노력하겠다고 화답했다.

보건복지부가 문재인케어 실무업무를 진두 지휘할 국장급 한시조직을 설치하기로 했다. 사업과는 예비급여과와 의료보장관리과를 각각 둔다. 또 건강정책국에는 자살예방정책과를 역시 한시조직으로 설치하고, 보건의료정책실 소관이던 의료정보정책 기능을 보건산업정책국으로 변경하기로 했다. 보건복지부는 이 같은 내용의 직제 시행규칙 일부개정령안을 15일 입법예고하고 오는 22일까지 의견을 듣기로 했다. 개정안을 보면, 먼저 건강보험 보장성 강화를 통한 국민 의료비 부담을 낮추기 위해 한시조직으로 건강보험정책국에 의료보장심의관(국장급), 예방급여과, 의료보장관리과를 각각 신설한다. 한시정원은 고위공무원단 1명, 4급 2명, 4~5급 1명, 5급 6명, 7급 5명이다. 예비급여과장은 비급여 급여화 추진계획 수립 및 시행, MRI·초음파·상급병실 급여화, 예비급여 대상 선별기준 및 발굴, 예비급여 동향 모니터링 및 심사 등의 업무를 맡는다. 의료보장관리과장 업무는 만성질환관리·의료서비스 질 제고 등 일차의료 강화, 비급여 관리계획 수립 및 조정·평가, 비급여 항목 표준화 및 정보공개·사후관리, 공사의료보험 개선정책 수립, 민간의료보험 실태조사 및 보장범위 조정 등으로 분장됐다. 한시조직 존속기간은 2020년 12월31일까지다. 또 높은 자살률 문제를 해결할 정책강화를 위해 한시조직으로 건강정책국에 자살예방정책과가 신설된다. 4급 1명, 5급 3명, 6급 1명 등 한시정원은 6명이다. 이 과에서는 자살예방 종합계획 수립 및 조정, 연도별 자살예방시행계획 추진실적 평가, 자살 원인분석 및 실태조사, 자살예방 조사·평가 및 연구 등의 업무를 담당하게 된다. 운영기간은 2019년 12월31일까지다. 아울러 정보통신기술기반 의료정책 업무와 보건의료 빅데이터 전략수립 업무 연계성 강화를 위해 보건의료정책실 소관 의료정보정책 기능(의료정보정책과)을 보건산업정책국으로 이관하기로 했다. 의료정보정책과에서는 의료정보 관련 정책 종합계획 수립 및 조정, 의료정보 관련 법령 제정 및 개정, 정보통신기술 기반 보건의료사업 운영 및 육성, 진료정보교류 제도 수립.운영 및 진료정보교류시스템 구축·운영, 전자의무기록시스템 인증 등의 업무를 담당한다. 이밖에 복지부는 아동수당 담당인력 4명(5급 2명, 7급 2명)을 증원하기로 했다.

건강보험심사평가원이 비정규직 근로자의 정규직 전환을 반영해 총 정원을 2872명(전년대비 96명 증원)으로 조정하기로 했다. 심평원은 최근 '직제규정 및 직제규정 시행세칙 일부개정안'을 사전예고하고 18일까지 의견을 듣기로 했다. 14일 개정안에 따르면 4급이하 정원은 2135명에서 2165명으로 30명 증원할 예정이며, 부연구위원 35명(14명 증원), 주임연구원 77명(52명 증원)으로 최종적으로 전년 대비 96명의 정규직 자리가 마련된다. 지난해 7월 문재인 정부가 공무원 1만2000명, 공공부문 일자리 7만1000개, 민간부분 일자리 3만8500개 이상의 창출을 약속하면서, 심평원 또한 일자리창출추진단을 구성해 이 같은 방안을 마련했다. 심평원에 근무하는 비정규직 근로자는 580여명으로 이번 직제규정 개정안이 확정되면 비정규직 직원들의 1/6이 정규직으로 전환되는 효과가 있다. 심평원은 첫 번째 비정규직 정규직화 대상으로 심사계약직, 연구계약직 등 기간제 계약직 근로자를 선정했다. 기획재정부 '공공기관의 조직과 정원에 관한 지침'을 보면, 정부가 재정을 지원하는 공공기관 증원 협의는 차년도 정부예산안 확정 전 일정 기간을 정해 실시하게 된다.

고가 항암제 등의 환자 접근성과 건강보험 재정 지속성이라는 두 마리 토끼를 잡기위해 도입된 위험분담제도 도입 4년이 지났다. 그동안 성과도 적지 않았지만 대상약제 범위 확대와 사후평가 방법론 등을 놓고 개선요구가 적지 않을 실정이다. 자유한국당 김승희 의원은 이런 문제를 공론화 장에 붙이는 토론회를 16일 오후 2시 국회도서관 4층 국회입법조사처 대회의실에서 열기로 했다. 김 의원과 함께 대한종양내과학회, 대한항암요법연구회가 이날 행사를 공동 주최한다. 발제는 서동철 중앙대약대 교수가 맡았다. 주제는 '위험분담제도의 평가 및 합리적 활용을 위한 개선방안'이다. 이어 강진형 가톨릭의대 교수(대한항암요법연구회장)를 좌장으로 한 지정토론이 이어진다. 패널로는 김봉석 대한종양내과학회 소속 교수, 이종혁 보건행정학회 소속 교수, 김성호 다국적의약산업협회 전무, 이은영 환자단체연합회 이사, 곽명섭 보건복지부 보험약제과장 등이 참석할 예정이다.

이번 달 건강보험 정기현지조사 대상과 일정이 공개됐다. 건강보험심사평가원은 15일부터 27일까지 12일간 요양기관 72개소에 대한 현지조사를 실시한다고 12일 밝혔다. 현장조사는 병원 7개소, 요양병원 6개소, 의원 37개소, 한의원 6개소, 약국 2개소, 치과의원 2개소 등이며 비급여 이중청구, 산정기준위반청구, 기타 부당청구 등의 혐의로 조사대상으로 선정됐다. 의원 12개소에 대해선 서면조사가 진행되며, 방사선 단순촬영 증량청구 여부확인 등이 목적이다. 한편 의료급여 현지조사는 지난 8일부터 실시 중이다. 오는 19일까지 병원 4개소, 요양병원 4개소를 대상으로 하고 있다. 이들은 입·내원일수 거짓 및 증일 청구, 의료급여 절차규정 위반청구, 미근무 비상근 인력에 따른 부당청구 등의 혐의를 받고 있다.