건강보험심사평가원이 입원 적정성 심사를 제대로 하지 않고 있다는 국회 지적이 나왔다.국회 보건복지위원회 소속 장정숙 의원은 13일 국회 업무보고를 앞두고 심평원으로부터 제출 받은 입원 적정성 심사 미결건수와 평균 처리일수를 공개했다.지난 2016년 9월 보험사기방지특별법에 따라 심평원은 수사기관이 입원 적정성 여부를 요청하면 심사를 진행하고 있다.하지만 입원 적정성 심사 미결건수는 2015년 3300건에서 2018년 4만2368건으로 12.8배 증가했고, 평균 처리일수도 2015년 98일에서 2018년 479.3일로 4.9배 증가했다.장 의원은 "수사기관은 범죄협의를 입증하기 위해 신속한 수사를 원칙으로 하고 있으나, 심평원 때문에 심사 업무가 지연되면서 보험사기 수사가 어려움에 처해 있다"며 "허위입원과 달리 과다입원의 경우 전적으로 심사의견서에 의존하는 경향이 커 심평원의 판단이 매우 중요하다"고 지적했다.최근 대법원 심평원의 입원적정성 심사 의견서가 전문증거로 성립되기 위해서는 작성자(공공심사위원회 소속 심사위원 의사)의 증인 출석이 필요하다고 판시하고 있지만, 장 의원은 심평원의 입원 적정성 심사 의견 작성자의 법원출석은 70건 요구에 48번으로 출석비율이 68%밖에 되지 않다는 지적도 했다.장 의원은 "금융감독원은 민영보험 부문에서 연간 보험사기로 인해 누수되는 금액이 2017년 기준 약 6조2000억원으로 추정되며, 이는 연간 지급보험금 규모(106조원)의 5.8%에 달한다"며 "지난 5년간 적발금액은 총 1조4008억원으로 보험사기로 인한 지급액이 불어나면 위험률 차익의 악화를 가져와 선량한 일반가입자의 보험료 인상의 요인으로 작용 할 것"이라고 주장했다.

세계보건기구 서태평양 지역사무처(WHO WPRO) Takeshi Kasai 신임 사무처장이 12일 건강보험심사평가원을 방문했다.Takeshi Kasai 사무처장의 이번 방문은 개발도상국이 많은 서태평양 지역 국가들의 의료심사평가 개선 사업을 위해 심평원과 협력을 확대하고자 하는 의지가 반영됐다. 올해 1월 취임한 Takeshi Kasai 사무처장은 베트남 건강보험법 개정을 주도하는 등 국가별 보건시스템 개선에 많은 관심을 가지고 있다.이번 방문에서는 항생제 오·남용 관리, 빅데이터를 활용한 의료정보 산업 등 건강보험시스템 내 심평원의 역할에 관심을 보이기도 했다.Takeshi Kasai 사무처장은 "한국의 보건관련 공공기관 방문은 취임후 처음"이라며 "한국이 보건의료 선진국으로서 지난해 큰 이슈가 됐던 판매중지 발사르탄 성분 고혈압 의약품 대처에 있어 우수한 ICT기반 의료심사평가 시스템(HIRA시스템)을 활용한 것에 감명을 받았다"고 밝혔다.그는 "발사르탄 조기 대응 경험과 노하우를 바탕으로 향후 세계보건기구가 추진하는 지역 국가 보건시스템 개선사업에 협력을 확대하길 희망한다"고 했다.WHO WPRO는 동아시아, 동남아시아 지역의 보편적 건강보장 달성을 위한 사업을 주도하는 주요 국제기구로서, 최근 정부의 신남방 정책 추진으로 인해 협력 중요성이 커지고 있다.이번 사무처장 방문은 심사평가원이 서태평양 지역 내 의료심사평가 선도 기관으로서 위상이 한층 높아졌음을 확인하는 계기가 됐다.심평원은 올해 아세안 회원국 중심으로 본격 추진 예정인 보건의료정책 컨설팅 사업 또한 탄력을 받을 것으로 기대했다.

동일법인 내 사업자번호가 다른 본사와 지사를 둔 유통업체의 공급내역보고 누락이 한시적으로 허용된다. 구체적으로는 본사가 지사로 공급된 내역을 보고할 수 있도록 했다.단 제조·수입사는 유통업체 본사에 지사로 직배송한 의약품 일련번호 정보를 공급해야 한다.건강보험심사평가원은 최근 동일법인 본·지사를 둔 유통업체, 요양기관 직배송, 지역 거점 유통업체를 대상으로 '올바른 의약품 공급내역 보고 가이드라인'을 배포했다. 이번 가이드라인은 심평원이 지난해 대형 유통업체 4곳을 방문한 결과, 본사와 지사 간 공급내역 보고 누락이 발견되면서 마련됐다.지사를 1곳 이상 보유하고 있는 유통업체의 경우 대부분 본사가 제조·수입사와 계약을 체결하고, 지사로 보낼 의약품까지 발주한다.제조·수입사는 의약품을 유통업체 본사와 지사로 분리해 직배송하지만, 공급내역과 세금계산서 발행은 본사 사업자등록번호로 진행한다.하지만 올해 1월 1일부터 유통업체를 대상으로 의약품 출하 시 일련번호 보고가 이 같은 관행을 발목 잡았다.일련번호 제도에 따라 의약품을 보유하고 있는 유통업체 본사나 지사는 출하가 이뤄질 때 심평원에 일련번호를 보고해야 한다.이 과정에서 심평원은 제조·수입사가 의약품 공급내역 보고를 하지 않은 유통업체 지사에서 의약품 출하와 함께 일련번호 보고가 이뤄지고 있던 점을 발견했다. 심평원은 "동일법인 내 본사와 지사를 둔 유통업체에 의약품을 공급하는 경우 계약주체(본사)가 아닌 실제 유통·공급·배송이 된 유통업체상(지사)의 사업자번호단위로 공급받는자로 보고한다해야 한다"고 원칙을 시사했다.다만 즉시 시행이 불가한 경우 한시적으로 도매상 본사가 지금처럼 지사로 공급된 내역을 보고해야 한다. 이를 위해 제조·수입사는 유통업체 지사로 보낸 의약품의 일련번호 정보를 본사로 제공해야 한다.요양기관(수액·조영제·백신 등) 및 지역거점도매 주문 직배송의 경우 해당 도매상이 공급내역 보고토록 하되, 제조·수입사는 도매상에게 배송지별 일련번호 정보를 제공하면 된다.

건강보험심사평가원(원장 김승택)은 기획재정부의 '2019년 혁신·협업·시민참여 과제' 공모에서 '도시농부 아카데미 하우스'가 시민참여 분야 우선과제로 선정돼 사회혁신 프로젝트를 추진한다.이번 프로젝트는 참여기관은 전체 339개 공공기관 중 107개 기관으로 3개 분야 25개 과제를 우선과제로 선정했다.심평원은 지역의 노숙인 문제를 시민과 함께 해결하기 위해 사회혁신 프로젝트인 도시농부 아카데미 하우스를 발굴해 우선과제로 진행한다.이번 과제는 공공기관과 원주지역 비영리 단체가 협업하여 지역사회 노숙인 문제를 해결하는 민·관 협력 플랫폼 사업이다.노숙인에게 최신 IOT기술이 접목된 스마트팜을 제공하고 도시농업 기술을 교육함으로서 노숙인의 자립을 도울 예정이다.스마트팜에서 생산된 농작물을 시민들에게 저렴하게 공급하는 선순환 구조를 통해 지역사회 문제를 해결하는 동시에 지역발전의 신성장 동력을 확보할 것으로 기대된다.심펴원은 지역사회 저출산 문제, 중증장애인 자립 지원, 노후화 주거환경 개선 등 지역문제 해결에 앞장서고 있다.희귀난치성 질환 환우 등 의료 소외계층이 쾌적하고 안전한 주거환경에서 건강하게 생활을 영위할 수 있도록 지역 내 대상자를 선정하여 주거환경 개선 프로젝트를 추진하고 있다.백영재 경영지원실장은 "시민과 함께하는 도시농부 아카데미 하우스를 시작으로 지역문제 해결형 사회혁신 사업을 지속적으로 발굴·추진해 사회적 가치를 높이도록 노력하겠다"고 했다.

정부의 보장성 강화 정책에 따라 국민건강보험공단의 예산이 처음으로 70조원을 돌파했다.국민건강보험공단이 최근 국회에 제출한 '2019년도 주요업무 추진계획' 자료에 따르면, 건보공단의 올해 예산은 80억원에 육박한 79조4076억원이다.이 가운데 장기요양과 통합징수 예산을 제외한 순수 건강보험 예산만 보면 70조8605억원이다. 사상 처음으로 70조원대 벽을 넘은 것이다.건강보험 예산 수입은 보험료(58조1010억원, 82%), 정부지원금(8조3432억원, 11.8%), 부당이득 징수금(4조4163억원, 6.2%) 등으로 구성된다.지출의 대부분(96.6%)은 보험급여비로, 68조4268억원을 차지한다. 관리운영비(7529억원, 1.1%), 주요사업비(1조1520억원, 1.6%), 심평원 부담금(4210억원, 0.6%), 예비비(1078억원, 0.1%) 등은 일부에 그친다. 올해 건강보험 예산은 지난해보다 11.9%(7조5406억원) 증가했다. 지난해의 경우 공단은 63조3199억원을 건강보험 예산으로 책정한 바 있다.연말에 집계된 실제 건강보험 수입은 이보다 1조2000억원가량 적은 62조1159억원이었다. 세부적으로는 보험료 수입이 53조6415억원, 정부지원금 7조802억원, 기타수입 1조3942억원 등이었다.반면, 지출은 62조2937억원으로, 지난 한 해만 1778억원의 당기수지 적자가 발생한 것으로 확인됐다.건강보험 누적적립금은 20조5955억원으로, 아직 20조원대 선을 유지하고 있다. 그러나 2017년에 이어 2018년에도 당기수지 적자가 발생하면서 이르면 올해 20조원의 벽이 무너질 것이란 전망도 제기된다.

[제367회 국회(임시회) 업무보고]건강보험심사평가원이 지난해 요양급여비용(진료비) 심사로 1조5345억원의 재정을 절감한 것으로 나타났다.진료비 심사는 요양기관이 청구한 진료비가 정확히 청구되고 비용효과적인 방법과 산정기준에 따라 이뤄졌는지 심사를 통해 지급할 비용을 결정하는 것으로 심평원의 고유 기능이다.심평원은 국회 '주요업무 추진계획' 자료를 통해 그동안의 성과를 보고했다.12일 추진계획 자료에 따르면 심평원은 지난해 진료비 심사로 1조5345억원의 진료비 지출을 막았다. 진료비 심사는 사전 예방 사업인 지표연동자율개선제, 사전점검과 진료비 청구 명세서 접수 이후 진행되는 전산점검과 전산심사, 심사내역 재점검·현지조사인 사후관리로 나뉜다.지난해 지표연동자율개선제를 통해 부적정 진료비 지출을 예방한 금액은 3561억원으로, 청구오류 사전점검을 통해서는 3819억원, 전산심사 과정에서는 2319억원, 전문심사는 4992억원의 재정 낭비를 막았다.올해부터는 진료비 급증, 사회적 이슈 등의 선별집중심사 항목을 기존 12개에서 비타민D검사, 골다공증치료제, 응급의료관리료 등 3개를 추가해 총 15항목으로 선정, 사전예고 후 집중 심사에 들어간다.심사단계에서 수진자별·진료기간별 또는 요양기관 간 연계되지 않아 확인이 곤란한 진료 건을 대상으로 재점검하는 심사내역 재점검을 통해서는 113억원을, 현지조사로는 541억원의 지출을 줄였다.올해 전산심사 재정비를 통해 의과 외래 호흡계통 질환 등 11개 분야의 1700항목을 대상으로 최신 의학적 근거와 환자 중심의 심사를 진행할 계획이다.이와 함께 심평원은 요양급여 결정 절차 간소화와 적정 가격 관리를 통해 국민 의료 접근성 향상에 기여했다는 평가를 내놨다.지난해 유통질서 문란약제와 특허만료의약품 상한금액 인하로 약품이 1365억원을 절감했다.의약품안전사용서비스(DUR)로 부적절 의약품 사용 3094만건을 예방하고 이를 통해 약품비 552억원을 절감했다고 보고했다. 의약품 유통정보 관리로 위해의약품 3106건, 297만정 유통을 차단하기도 했다.평가 결과를 연계해 보상해주는 가감지급에 따라 지난해 가산 13억7000만원, 감산 1억6000만원, 인센티브지급 157억6000만원이 이뤄졌다. 의약품 사용량 감소와 저가구매 기관 장려금으로는 6378개소에 442원의 장려금이 지급됐으며, 약품비 1910억원을 절감하는 효과를 얻었다.

국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이 의약품과 관련한 올해 주요 목표로 '약가 사후관리'를 제시했다. 사후관리를 통해 약품비를 최대한 절감하겠다는 것이 두 기관의 목표다.건보공단과 심평원은 최근 이같은 내용이 담긴 '2019년도 업무추진계획'을 각각 국회에 제출했다.|건보공단| 등재약 사후관리+사무장병원 관리 강화◆등재약 사후관리 = 데일리팜은 앞서 지난 2월 '등재약 사후관리' 보고서를 단독 공개한 바 있다.이번 업무계획 자료에도 같은 내용이 담겨있다. 공단은 "의약품 등재 후 실제 임상자료를 수집해 의약품 효과와 경제성을 평가하고, 그에 따른 합리적 사후관리 방안을 마련하겠다"고 보고했다.사실상 면역항암제 등 고가 항암제가 우선 적용 대상이다. 공단은 사후평가를 통해 의약품의 유효성·겅제성을 평가하고, 그 결과를 약가조정·급여중지 등으로 연결한다는 방침이다.이와 함께 공단은 복지부·심평원과 협조체계를 구축하고, 내부 약사·변호사를 활용한 공단 협상단의 법적 대응능력 등 전문성·협상력을 강화하겠다고 밝혔다.◆사무장병원 관리 강화 = 비의료인의 불법 개설기관, 즉 사무장병원의 진입을 차단하고 조기 퇴출을 추진한다는 계획을 세웠다.구체적으로는 불법개설로 의심되는 기관에 대한 감지시스템을 고도화한다. 이어 경찰청을 비롯한 유관기관과 정보 교류 활성화로 불법 개설을 근절한다는 방침이다. 또, 의대상과 약대생, 그리고 의약단체 회원을 대상으로 예방 교육을 확대 실시하기로 했다. |심평원| 유통질서 문란약제 상한금액 인하+DUR 시범사업◆약제·치료재료 사후관리 = 특허만료의약품의 상한 금액을 인하한다. 유통질서를 어지럽히는 약제도 대상으로 함께 포함된다.특히, 유통질서 문란 약제에 대한 제재 실효성을 높이기 위해 국민건강보험법 개정을 지원할 방침이다. 법 개정을 통해 약가인하와 급여정지까지 가능하도록 하겠다는 계획이다. 법 개정 시점은 9월로 예상된다.이와 함께 최근 3년간 청구실적이 없는 5800여개 품목에 대한 급여중지를 검토한다.◆DUR 시범사업 수행 = DUR(의약품안전사용 서비스) 제도의 고도화를 위해 시범사업을 수행한다. 이미 심평원은 DUR 제도의 질적 향상과 비용보상 필요성·방법 등에 대한 연구를 내부적으로 마무리한 상태다. 이 연구로 도출된 추가행위 모형을 반영한 시범사업은 올해 12월까지 마무리할 계획이다.DUR의 범위도 확대된다. 급여 한약제 동일성분 중복 등 한방기관을 대상으로 한 DUR 점검 프로그램 개발을 검토한다. 또한, DUR 시스템과 식약처의 마약류통합관리시스템간 정보 연계를 추진한다.◆약제 등재제도 개선 검토 = 업계 요구에 따라 약제 등재제도에 대한 개선을 검토한다. 대상 질환을 확대하고, 후발약제에도 위험분담을 적용할 수 있도록 하는 내용이다. 또, 위험분담 재평가를 간소화할 방침이다.◆의약품 유통관리 체계 선진화 = 의약품 일련번호 보고 제도를 연착륙시켜 유통정보 품질을 향상시킨다는 목표를 세운 상태다. 이를 위해 일련번호 보고 상시 모니터링 체계를 구축한다. 의약품 유통업체, 유관단체와의 소통을 강화해 일련번호 보고율을 향상시킨다는 목표다.의약품 유통정보 활용을 확대·강화한다. 위해의약품 안전관리를 위한 정보공유 체계를 구축한다. 국민이 일련번호를 활용, 언제든 의약품 안전성을 확인할 수 있도록 스마트폰 앱으로 개발한다는 방침이다. 이와 함께 유통내역 거짓 보고, 가짜약·리베이트, 공급가 조작 등 의심업체에 대한 조사를 강화한다.◆약제 기준비급여의 급여화 = 현재 415항목에 이르는 비급여 약제의 급여화를 추진한다. 대상은 일반약제 367항목과 항암제 48항목이다. 항암제 48항목은 2020년까지, 일반약제 367항목은 2022년까지 완료한다는 계획이다.심평원은 앞서 이같은 내용이 담긴 '약제 기준 비급여 급여화 추진계획'을 지난해 6월 건강보험정책심의위원회에 보고한 바 있다.

보건복지부가 국회에 계류 중인 이른바 '첨단바이오법'을 올 상반기 중에 통과시킨다는 계획을 세웠다. 사실상 이번 임시국회에서 승부를 본다는 의미로 해석된다.또, 의료법 개정을 통해 논란이 됐었던 원격의료를 '스마트 진료'라는 이름으로 올해부터 본격 추진한다는 방침이다.이같은 내용은 복지부가 최근 국회 보건복지위원회에 제출한 '2019년도 업무계획' 자료에 담겼다.자료는 복지부가 지난 11일 정부서울청사에서 발표한 내용과 비슷하다. 그러나 복지부 브리핑에서는 언급되지 않은 구체적인 바이오헬스 산업 육성전략과 원격의료 추진 방향, 의료기관 안전대책 마련 방안 등의 내용이 담겨 있다.◆바이오헬스 산업 육성 = 우선 신약과 혁신형 의료기기 개발을 집중 지원한다.이를 위해 복지부는 인공지능(AI)을 활용해 신약 개발기간을 단축할 계획이다. 75억원이 투입된다. 스마트 임상시험 기술 개발에는 27억원이 투입할 예정이다.해외에서 진행하는 3상 임상시험 비용에 대한 세액공제 혜택을 제공한다. 또, 20억7000만원을 들여 오송 바이오생산시설에 '실습용 GMP'를 구축하고, 연 200명을 교육한다.올 하반기에는 체외진단검사의 신의료기술 평가를 사후 평가로 전환한다. 이를 통해 시장진입 기간을 390일에서 80일로 단축한다는 계획이다.유전체와 정밀의료 연구 활성화를 위해 과학기술정보통신부·산업통상자원부와 손을 잡고 유전체 연구자원을 축적한다. 나아가 실증연구를 진행, 맞춤형 정밀의료 기반을 마련한다.특히, 상반기 중에 첨단재생의료·첨단바이오의약품에 관한 법률 제정을 마무리한다는 방침이다. 이를 통해 세포·유전자치료 등 첨단재생의료 임상연구가 가능하도록 하고, 지원 전략을 담은 재생의료 기본 계획을 수립할 방침이다.6개 상급종합병원을 중심으로 바이오헬스 특성화 사업단을 운영한다. 이들 사업단에는 세포치료·면역질환치료 등 특성화 분야 치료·제품의 기술개발을 지원한다.올해 9월부터는 3개 대학원에서 융합형 의사과학자를 양성한다. 이에 앞서 7월부터는 150명을 선발해 정밀의료·AI 활용 신약개발 등의 유망 분야에 해외 연수와 공동연구를 지원한다는 계획을 세웠다.복지부는 바이오헬스 산업 육성이 일자리 창출로 이어질 것으로 기대한다. 2022년까지 4만2000개 일자리가 창출될 것으로 복지부는 예상하고 있다.◆스마트 진료 = 눈에 띄는 부분은 또 있다. '스마트 진료'로 이름 붙은 사업이다. 내용을 따져보면 원격의료에서 이름만 바꾼 정도라 논란이 예상된다.우선 현행법 내에서 의사-의료인간 스마트 협진 활성화 의지를 밝혔다. 구체적으로는 ▲도서벽지의 만성·경증질환 ▲응급 ▲분만취약지 고위험산모 등이 대상이다. 이를 위해 의사-방문간호사가 연계된 사업 모형을 37개소로 추가 확대할 방침이다.의료법 개정도 동시에 추진된다. 도서벽지, 원양선박, 교도소, 군부대 등 의료사각 지대에 한해 의사-환자간 스마트진료 허용을 추진한다는 계획을 세웠다.또, 만성질환 고위험군을 대상으로 제공되는 모바일 헬스케어 서비스를 지난해 70곳에서 100곳으로 확대한다. 운동·영양 등 생활습관 개선, 건강관리 지원 등의 서비스가 모바일로 제공될 예정이다.◆의료기관 안전 대책 = 고(故) 임세원 교수 사망사건 이후로 필요성이 부각된 의료기관 안전 대책을 마련한다. 정책은 크게 두 방향으로 추진된다.우선 환자 안전을 위해 외부인 수술실 출입제한 등 무면허 의료행위를 근절하기 위한 강력한 대책을 마련한다. 동시에 감염관리와 안전 활동에 대한 수가 개선을 검토한다.안전한 진료환경 구축을 위해서는 의료인 폭행 관련 실태조사를 진행한다. 의료법을 개정해 처벌을 강화한다는 계획도 세웠다. 또, 의료계에서 요구하는 안전 장비·인력을 지원할 계획이다.