예상사용량은 사용량-약가연동제 운영에 핵심요소가 된다. 특히 제약사 입장에서는 약가인하를 회피하기 위해 과대 추계 유인이 생기기 마련이다. 실제 협상 뒤 1차년도 실적을 보면 실제사용량이 예상사용량에 미달되는 품목이 70%에 달하는 것으로 분석됐다. 예상사용량을 30% 이상 초과해야 약가인하 대상이 되니까 적어도 10개 중 7개 이상은 등재 후 1년 뒤에는 협상대상도 되지 않는다는 얘기다. 그만큼 보험자 입장에서는 사용량-약가연동제도의 실효성을 확보하기 위해서는 예상사용량을 적정하게 설정하는 게 중요하다. 건강보험공단은 지난해 이 문제를 해결하기 위해 연구용역을 진행했다. '약가결정에서의 예상사용량 예측도 제고방안'(연구책임자 이의경 교수)이 그것이다. 연구진은 이 보고서에서 예상사용량 예측도 제고를 위한 5가지 제도개선 방안을 제시했다. 이중에는 지난해 사용량-약가연동제도 개편과정에서 반영된 내용도 포함돼 있다. ◆성분별 예상사용량 설정=연구진은 예상사용량의 예측도를 높이기 위해서는 품목보다는 성분별로 산정하는 게 더 바람직하다고 제안했다. 그렇게 해야 함량별 사용량 분포예측 불확실성을 감소시킬 수 있다는 설명이었다. 가령 동일성분인 A약제의 4mg품목은 2년차에 예상사용량 대비 79% 증가해 약가인하대상이 됐지만, 2mg은 실제사용량이 예상사용량보다 더 적어서 가격이 조정되지 않았다. 연구진은 "만약 성분단위로 예상사용량을 적용했다면 4mg품목 뿐 아니라 2mg도 약가인하 대상이 될 수 있었을 것"이라며 "대부분은 주요 함량이 명확하지만 경우에 따라서는 예측과 실제 사용에 차이가 발생할 수도 있다"고 했다. 이 제안은 이른바 '동일제품군'이라는 용어로 지난해 12월 사용량-약가연동제 개편안에 반영됐다. ◆예상사용량 재설정=연구진은 협상 초기에 정한 예상사용량과 비교해 실제사용량이 지속적으로 미달된 품목은 예상사용량을 재설정할 필요가 있다고 제안했다. 실제 연구진이 분석한 결과 1차 년도에 예상사용량에 미달되는 품목은 약 70%에 달하고, 2년 차가 돼서야 미달품목 수가 50% 수준까지 내려간다. 특히 2년 차에 예상사용량 수준에 도달하지 못하는 약제는 그 이후에도 예상사용량을 밑돈다고 연구진은 설명했다. 제약사가 예상사용량 초과에 따른 사후약가 인하를 회피하기 위해 협상단계에서 과대추계 유인을 가지고 있기 때문이라는 진단도 내놨다. 연구진은 "분석결과를 바탕으로 협상 2년차에 예상사용량을 재산정해 사후관리 기전으로 활용하고, 나아가 다른 신약 협상 때도 참고자료로 이용할 필요가 있다"고 밝혔다. ◆제약사 연차보고서 제출=예상사용량의 예측도를 높이기 위해서는 시장에 대한 다양한 정보를 파악해야 하는 데 보험자는 정보가 부족한 게 사실이다. 연구진은 따라서 그동안의 협상경험을 약효군별, 제약회사 특성별로 세분화 해 데이터화 할 필요가 있다고 제안했다. 또 시장정보를 파악하기 위한 방안으로 협상신약에 대해 예상사용량과 실제사용량의 '갭'을 중심으로 제약사가 연차보고서를 제출하도록 하는 방안을 제시하기도 했다. 이 보고서에는 예상사용량에 비해 과도하게 사용된 이유나 훨씬 못 미친 이유를 포함하도록 할 필요가 있다는 설명도 덧붙였다. ◆재정영향한계 사전 설정=연구진은 보험자가 감당할 수 있는 재정부담 정도를 협상 초기 단계에서 논의해 품목별로 총액관리의 기본틀을 구체적으로 마련하는 게 바람직하다고 제안했다. 이에 앞서 예상사용량 산정에 검토됐던 약가, 신약 등의 시장점유율, 대체율, 시장확장 효과 등과 미충족 수요까지 고려할 필요가 있다고 덧붙였다. 단 재정한계 초과분이 불합리한 사용이 아닌 경우 소명할 수 있는 기회가 제공돼야 한다고도 했다. 연구진은 또 사용량 증가의 완충범위는 30% 이내로 정하는 게 타당하다고 밝혔다. ◆정보의 비대칭성 완화=연구진은 제약사가 제출한 예상사용량과 추후 협상을 통해 합의된 예상사용량 간에는 상당한 차이가 있는 데, 정보의 비대칭성에서 발생한 결과라고 했다. 따라서 보험자와 제약사 간 예상사용량 예측의 '갭'을 줄일 수 있도록 추가적인 근거창출 노력과 정보 공유 및 공개 인프라 구축이 필요하다고 제안했다. 구체적으로는 세부 약효군별 약품비, 사용량, 가중평균가 추이, WHO ATC 분류 2단계 및 3단계에 따른 약품비, 사용량, 사용량 추이 등에 대한 자료가 공개되면 예상사용량 예측에 많은 도움이 될 것이라고 연구진은 설명했다.

오는 2016년부터 병의원과 약국 등 요양기관 개설과 청구 시 신고·등록하는 여러 행정업무를 온라인으로 한 번에 처리할 수 있도록 ' 의료자원 통합 신고 포털'이 구축돼 본격 상용화 된다. 이는 보건복지부와 안전행정부, 지방자치단체 등 관계 정부부처 간 산재돼 있는 기준을 통일해 통합하는 '의료자원 신고 일원화' 추진 계획에 따른 것인데, 내년 3월 관련 법규 시행령이 개정되면 시스템 구축은 급물살을 탈 전망이다. '의료자원 신고 일원화'에 대한 요구는 그간 요양기관에서 가장 거셌다. 의약사 등 보건의료인력이 복지부로부터 면허를 받고 요양기관을 개설하기 위해서는 각 지자체(의원·약국은 시군구, 병원급 이상은 시·도)에 병상과 시설, 인력 등을 신고해야 한다. 급여매출 분이 발생하게 되면 심평원에 청구를 해야 하는데, 여기서 또 인력과 시설, 장비 등을 반복적으로 신고해야 하는 번거로움이 있다. 각 기관마다 필요로 하는 신고 항목별 기준과 개념이 통일되지 못한 이유가 큰데, 적용하는 법 또한 의료법과 약사법, 건강보험법 등 제각각이다. 국회도 이 같은 이원화 된 업무가 상당수 중복되고 있고, 일부 기준이 다른 경우에 대한 행정낭비를 지적한 바 있었다. 이에 각 정부 관계부처는 지난 1년동안 하나의 통합된 기준을 세우고 시스템을 만들어 정보를 연계하기로 합의하고, 시스템 개발과 관리, 운영을 심사평가원에 일임하기로 했다. 시스템 예산만 30억원 가량이 소요되는 대규모 정보구축 사업이 된 것이다. 시스템이 구축되면 개원·개국가와 병원 등 요양기관들은 그간 별도로 제각각 신고해왔던 병상이나 기관 시설, 인력을 온라인 상으로 단 한 번만 하면 된다. 각 기관들도 이 시스템을 이용해 일부 서면으로 접수받아 검수하던 서류들을 필요할 때마다 온라인 상에서 실시간으로 주고받아 활용할 수 있다. 심평원 자원평가실 측은 "통일된 기준의 의료자원 정보가 온라인 시스템에서 실시간으로 오가기 때문에 정보의 정확성을 기대할 수 있다"며 "각 요양기관과 정부부처, 수행기관에서 발생하는 행정 소요비용이 현저히 절감될 것"이라고 설명했다. '의료자원 통합 신고 포털'에 담길 내용은 현재 지자체에 신고하고 있는 개·폐·휴업 신고와 변경 신고, 장비신고, 정부부처와 유관기관에 신고하고 있는 요양기관 기호, 지급결정 신고 등이다. 지자체 새올시스템이 접수·처리한 내역과 심평원 요양기관현황관리 시스템에 각각 집적된 자료를 연동시켜 복지부와 법무부, 식약처, 건보공단, 지자체, 사회복지사협회 정부와 유관기관이 의료자원을 활용한 공적 업무를 수행할 때 활용할 수 있게 되는 것이다. 이 밖에도 의료자원을 관리하고 있는 심평원과 지자체별 자료 격차가 해소되면서 통계산출 시 정확도가 더욱 향상되는 부수적 효과도 얻을 수 있을 것으로 심평원은 기대하고 있다. 심평원은 현재 TF를 구성하고 3명의 전담 인력과 10여명의 겸직 인력을 운용하고 있다. TF팀은 2016년 요양기관 현장에서 시스템을 사용할 수 있도록 정부부처와 협의해 내년 3월까지 건보법과 의료법, 약사법 등 관련 법 시행령을 개정해 법적 기반도 마련할 방침이다. 한편 심평원은 내년 말 시스템 구축 완료를 목표로 1년 간 의약단체와 회의체를 구성하고 현장에서 발생하는 문제점과 개선점을 수렴해 이를 반영할 계획이다. 그 첫 단계로 심평원은 11일 오후 심평원 실무진들과 의약단체 간 첫 실무회의를 갖고 이 같은 계획을 설명했다.

2012년 건강보험공단 국정감사에서 의약품 분야 이슈로 제기된 주제 중 하나는 약가협상 투명성 강화방안이었다. 당시 보건시민단체들이 먼저 제기했고 야당 측 국회의원들이 앞다퉈 내높은 주장은 가입자들이 참여하는 내부 위원회 설치 필요성이었는 데, 김종대 이사장은 검토해보겠다고 답했다. 그렇게해서 진행된 연구용역이 '약가협상 투명성 강화방안 연구'(책임연구자 김진현 교수)였다. 이 연구보고서는 지난해 8월 건보공단에 제출됐는 데 비공개로 묶여 외부로 나오지는 않았다. 데일리팜이 늦게라도 보고서 내용을 공개하는 이유다. 연구진은 이 보고서에서 "현행 약가협상제도의 틀을 유지하되 건보공단 내부지침을 개선하는 방안을 우선적으로 제안한다. 2차적 대안으로 위원회 설치방안도 검토할만하다"고 했다. 흥미로운 대목은 연구진이 밝힌 이 연구의 한계점이다. 우선 연구보고서 내용을 보자. ◆약가협상 현황과 인프라=2007년 8월부터 2012년까지 총 500건(697품목)이 접수됐다. 유형별로는 신규 신약 및 신약 35.8%, 사용량-약가연동 48%, 조정신청 16.2% 등으로 분포했다. 신규신약은 이미 동일성분이 등재돼 있어서 상대적으로 협상가격이 낮아진 반면, 신약은 상대적으로 인하폭이 적었다. 급평위 통과가격 대비 전체 협상합의가격은 86.7% 수준이었다. 연구진행 당시 약가협상을 검토하고 수행하는 건보공단 인적 인프라는 15명이었다. 실무검토자의 평균 근무경력은 17.3개월, 3급 약사의 경우 모두 제약사 근무경력이 있었고 건보공단에서는 평균 19.6개월 근무한 것으로 조사됐다. 연구진은 "실무자의 경우 약가협상 전문성과 일관성을 담보하기에는 경력이 짧은 것으로 평가된다"고 했다. 약가협상 절차에 대해서는 비교적 투명하고 구체적이라고 평가했다. 연구진은 "건보공단은 내적 일관성을 위해 최근 전략안검토위원회와 내부평가보고회를 운영하고 있다"면서 "두 기전이 내적 일관성에 긍정적 영향을 미치고 있는 것으로 보인다"고 했다. 다만 "평가가 이뤄져야 한다"고도 했다. ◆투명성 진단과 평가결과=연구진은 투명성 진단을 위해 설문과 면접조사를 시행했는 데 전반적인 평가결과는 양호하다는 응답이 많았다고 했다. 그러나 실제 현황과 비교하면 '적절하지 않다'는 응답이 많아 응답의 신뢰도는 다소 낮게 평가된다고 분석했다. 가령 건보공단 약가협상 경험자를 대상으로 실시한 설문조사에서 내적 일관성을 가장 저해하는 요인으로 담당자 간의 (질적) 차이가 1순위로 지적됐다. 또 약가협상 투명성 강화방안으로는 내적 일관성을 위한 세부기준을 마련하고, 가격설정의 근거와 객관적 평가체계가 필요하다고 제안되기도 했다. 연구진이 설문을 통한 투명성 진단에 한계가 있었다고 밝힌 이유도 여기에 있다. 구체적으로 ▲건보공단 직원의 근무기간이 평균적으로 짧아 협상제도에 대해 포괄적으로 이해하는 부분이 다소 떨어지는 점 ▲일반 행정직과 약무직 간 약가협상을 바라보는 시각차와 연결된 질문에 대한 일관된 응답 부족 ▲동일한 사안에 대한 직급 간 변이가 큰 점 등을 한계점으로 뽑았다. 제약사와 환자단체도 건보공단과 이해가 상충하는 측면이 많아 같은 현상에 대해 정반대로 응답하는 경향이 있었다며 해석에 주의가 필요하다고도 했다. 연구진은 이와 함께 별도 위원회 설치는 장점보다 단점이 많아 현실적으로 한계가 있는 것으로 판단된다면서 만약 위원회를 설치한다면 수가협상 시 재정운영위와 같이 사전에 협상가격범위를 평가해주는 기능이 필요하다고 했다. 그러면서 위원회 구성은 가입자대표로 구성하는 게 바람직하다고 덧붙였다. ◆개선방안=연구진은 7가지 과제를 제시했다. 먼저 가격설정을 위한 세부검토기준을 마련해야 한다고 했다. 이를 위해 협상참고가격 산출기준과 전략안 가격범위설정 기준을 제시하고, 최종가격범위 내에서 이뤄지는 가격결정에 대해 사후평가나 동료심사 및 환류체계를 거치도록 개선할 필요가 있다고 제안했다. 또 이해상충과 책임성 강화를 위해 지침을 구체적으로 개정해 공개하고, 협상이 잘못된 경우 반드시 수정할 수 있는 절차를 마련해야 한다는 제안도 내놨다. 이와 함께 내적 일관성을 추구하기 위해서는 담당자 간 관점 차이나 약제의 특성, 검토범위 및 내용의 차이 외에도 재신청과 같이 협상시점에 따라 내부 결정이 달라지는 점을 보완할 필요가 있다고 지적했다. 연구진은 또 가입자 입장을 반영하기 위해 가입자 참여가 요구되며, 결과의 투명성 강화를 위한 정보공개 확대, 사후평가체계 도입 등도 검토돼야 한다고 제안했다. 아울러 별도 위원회 신설에 대해서는 시범운영(2년)을 대안으로 내놨다. 위원회는 의사결정의 투명성과 일관성, 합리성, 외부평가 가능성을 높일 수 있지만, 다른 한편 책임소재 불분명, 충분한 약제내용 파악 불가, 로비 취약성 등의 문제점이 생길 수 있기 때문에 한시적으로 운영해 본 뒤 필요성을 검토해야 한다는 제안이었다.

건보공단이 악성 건강보험료 체납자가 진료를 받을 때 건강보험 혜택을 받을 수 없도록 차단하는 ' 사전급여제한제도'에 대해 현장 분석 후 단계적으로 확대 할 것을 피력했다. 현재는 부작용 최소화를 위해 일부 기준을 설정해 1749명으로 한정했지만, 실효성과 현장 적응이 되는대로 확대여부를 결정하겠다는 것이다. 건강보험 기여도가 현저히 떨어지는 해외 동포나 외국인과 국내인의 불형평성을 고려한 부당이득금 환수 기법도 추가로 검토키로 했다. 건보공단은 현재 시행 중인 재정절감 기전 중 사전급여제한제와 부당이득금 환수에 대해 이 같은 입장을 밝히고 국회 새정치민주연합 김용익 의원실에 보고했다. 사전급여제한제는 지난 7월부터 시행한 제도로, 건보료를 내지 않으면서 요양기관을 이용할 때 건강보험 혜택을 받는 자들에 대해 급여를 사전에 원천 차단하는 기전이다. 건보공단은 생활고 등으로 인해 불가피하게 건보료를 못내는 생계형 체납자들의 의료 이용은 허용하는 등 시행 초기 부작용을 최소화하기 위해 사회적으로 비난받는 고액 체납자, 연소득 1억원 초과, 재산 20억원을 초과한 1749명으로 그 대상을 한정하고 있다. 그러나 의료기관 현장에서는 대기시간 지연 등 환자 불편이 야기되면서 문제가 제기되기도 했다. 건보공단은 "진료 전 자격확인 강화를 위해 요양기관에 안내문을 발송하고 현장을 방문하거나 유선으로 계도하고 있는데, 향후 의료 현장에서 민원이 발생하지 않도록 의료계 애로사항을 계속 수렴하겠다"고 설명했다. 대상자 확대 규모와 시기는 현재 진행 중인 1단계 사업을 완료한 뒤 분석을 거쳐 복지부와 협의해 단계적 대상 확대를 결정하겠다고 밝혔다. 건보료 체납자들의 급여제한과 요양기관 진료비 환수에 대해 가입자 기여율을 감안해야 한다는 국회 지적에 대해서는 법적 타당성과 법 개정 여부 등을 검토할 계획이다. 앞서 김 의원은 국정감사를 통해 가입기간과 체납기간을 나눈 값을 부당이득금 환수액에 곱해 실제 환수액을 결정하는 '기여율'을 반영한 기법 적용을 제안했다. 건보공단은 "국내인과 기여도가 낮은 해외동포나 외국인의 불형평성을 해결하기 위해 기여율을 고려한 환수가 가능한 지 법적으로 검토하겠다"며 "건보제도와 법을 개정해 추진할 사안인 지도 복지부와 협의해 개선방안을 검토할 것"이라고 밝혔다.

건강보험심사평가원 의약품관리종합정보센터(이하 '정보센터')는 내년부터 시행되는 '전문의약품 일련번호' 의무화 제도를 앞두고 도매 등 의약품 유통업체를 대상으로 전국 순회 교육을 실시한다. 순회 교육은 오는 11일 부산을 시작으로 12월 3일 서울까지 전국 5대 권역별 도시에서 진행하며, 정보센터는 의약품 유통업체에서 준비해야 할 사항 등을 안내할 예정이다. 교육 주요내용은 ▲전문의약품 일련번호 표시 제도의 세부 추진계획 ▲의약품 유통업체에 필요한 환경 구축을 위해 마련한 프로그램 업데이트 등 실무적인 준비사항에 대해 실시한다. 송재동 정보센터장은 "사전 준비를 통해 일련번호 활용체계를 구축하고, 성공적인 제도 안착을 위해 업체가 적극적으로 교육에 참여해 달라"고 당부했다.

지난해 내과의원이 처방한 보험의약품은 2조원에 육박했다. 의원급 전체 처방금액의 40%에 달하는 액수다. 처방건당 약품비는 핵의학과가 12만원으로 가장 많았다. 9일 건강보험심사평가원이 발간한 '2013년 급여의약품 주요 통계'에 따르면 지난해 의원급 의료기관은 4억2483만건을 처방했다. 처방약품비는 5조488억원 규모였다. 표시과목별로는 내과가 1조9952억원으로 압도적으로 많았다. 이어 일반의 8939억원, 이비인후과 3256억원, 소아청소과 2588억원, 정형외과 2518억원, 안과 2479억원, 가정의학과 2294억원, 비뇨기과 1635억원, 외과 1533억원, 피부과 1373억원, 정신과 1054억원 순으로 뒤를 이었다. 1000억원이 넘는 이들 상위 11개 전문과목의 처방액은 의원급 전체 약품비의 94.3%를 점유했다. 반면 결핵과, 예방의학과(1억원), 산업의학원(4억원), 성형외과(4억원), 핵의학과(6억원), 진단검사의학과(12억원), 결핵과(13억원 )은 처방건수와 처방액 모두 미미한 수준에 그쳤다. 처방전당 약품비는 핵의학과가 12만원으로 가장 많았다. 또 ▲내과(2만2752만원), 신경과(2만1987원) 등 2개 과목은 2만원대 ▲정신과(1만4590원), 비뇨기과(1만4486만원), 예방의학과(1만4286만원), 재활의학과(1만4178원), 가정의학과(1만2766만원), 흉부외과(1만2714만원), 산업의학과(1만2500만원), 일반의(1만2338원), 진단검사의학과(1만2121원), 결핵과(1만1404만원), 외과(1만985원), 안과(1만166원) 등 12개 과목은 1만원대였다. 처방액 상위 11개 표시과목 중에서는 이비인후과(6004원), 소아과(4734원), 정형외과(7644만원), 피부과(9265만원) 등은 상대적으로 처방건당 약품비가 낮은 수준이었다.

소득이 적을수록, 즉 생활 형편이 어려울수록 초고도비만 환자가 많은 것으로 나타났다. 그만큼 고소득층과 저소득층 간 초고도비만율 격차도 갈수록 커지고 있는 실정이다. 지역별로는 남성은 제주도, 여성은 강원도가 초고도비만율이 가장 높은 반면 대구나 울산이 적은 편이어서 지역적 격차도 드러냈다. 건강보험공단이 2002년부터 지난해까지 11년 간 일반건강검진 빅데이터를 이용해 초고도비만율을 소득수준(의료급여 수급권자 및 건보료 기준) 및 거주지역별 등으로 분석한 결과 이 같은 경향이 드러났다. 초고도비만율(BMI=35kg/m2)은 2002년 0.17%에서 지난해 들어 0.49%로 상승해 최근 11년 간 2.9배 증가한 것으로 나타났다. 소득수준별로 분석한 결과, 의료급여 수급권자의 초고도비만율이 건강보험 가입자보다 높았다. 건강보험 가입자 기준으로 보험료 분위가 낮을수록(소득수준이 낮을수록) 초고도비만율이 더 높은 것으로 나타났다. 지난해를 기준으로, 의료급여 수급권자의 초고도 비만율은 1.23%였으며(남성 0.87%, 여성 1.57%), 이는 건강보험 가입자 보험료 최상위군(보험료 상위 5%)의 0.35%보다 3.5배 더 높은 수치다. 또한 의료급여 수급권자에서 여성의 초고도비만율은 1.57%로 나타났고, 의료급여 수급권자의 남성 0.87%보다 3.3배 높았다. 건강보험 가입자중 보험료 최하위군(보험료 하위 5% 기준)과 최상위군(보험료 상위 5% 기준)간의 초고도비만율 격차는 2002년 0.12%에서 지난해 0.4%로 지속적으로 커지고 있었다. 거주지역별로 분석한 결과, 지난해 16개 시도 중 제주 지역 초고도비만율이 0.68%로 가장 높았고, 강원 0.62%, 인천 0.59% 순으로 높았다. 성별로는 제주 지역 남성 초고도비만율이 0.75%로 가장 높았고, 울산 지역 남성이 0.38%로 가장 낮았다. 여성의 경우, 강원 지역 여성 초고도비만율이 0.66%로 가장 높았고, 대구 지역 여성이 0.33%로 가장 낮았다. 2002년 대비 지난해 시도별 초고도비만율 증가는 울산 지역이 3배로 가장 높았고, 전라북도가 2.1배로 가장 낮았다. 동국대 일산병원 가정의학과 오상우 교수는 "저소득층에서 초고도비만율이 높은 이유중의 하나는 건강식품인 채소·과일보다는 패스트푸드(Fast food)에 대한 접근성이 높은 반면 운동에 대한 접근성은 떨어지는 것이 될 수 있다"고 설명했다. 특히 초고도비만인 경우에는 심리적 위축과 경제활동 참여에 영향을 미쳐 저소득층이 되는 악순환이 될 수 있으므로 예방과 관리를 위한 대책이 필요하다고 오 교수는 덧붙였다. 이에 건보공단 김종대 이사장은 "공단은 질병예방 서비스 제공을 위해 빅데이터를 활용해 그간 축척된 데이터를 기초로 비만예방 등을 포함한 정부정책 지원을 위한 노력을 적극 추진해나가겠다"고 밝혔다.