예비급여, 3~5년마다 재평가...수행기관은 심평원

• 복지부, 건정심에 보고...본인부담율 50·80·90%로 재조정

정부가 문케어 예비급여 재평가 수행기관을 심사평가원으로 지정했다. 대신 심층연구가 필요한 항목은 보건의료연구원에 의뢰해 실시하도록 했다. 본인부담률은 당초 50·70·90%에서 50·80·90%로 변경했다. 약제의 경우 30%도 있다.

보건복지부는 1일 '비급여의 급여화 추진계획 중간보고'를 건강보험정책심의위원회에 보고했다.

보고내용을 보면, 의학적 비급여의 급여화 기본방향은 알려진대로 3800여개다. 복지부는 올해 급여화 시행과제를 확정하고 연도별 급여화 계획을 수립하는 투트랙으로 추진하기로 했다.

급여화 계획은 기준비급여, 등재비급여, MRI·초음파 등 3가지로 나눠 접근한다.

기준비급여는 적응증, 횟수, 개수 등을 제한하는 급여기준(470여개)을 전면 확대해 비급여 해소와 진료 자율성을 보장하는 방향으로 추진된다. 예비급여 본인부담률은 90%다.

구체적으로 2017년 횟수제한 55개, 2018년 횟수 및 적응증 제한 168개, 2019년 기준외 비급여 등 258개 순으로 3년간 정리된다.

등재비급여는 3348개 항목을 생애주기별·질환 등을 고려해 30개 내외 그룹핑해 검토된다. 가령 선천성질환(신생아), 치매·인지장애(노인), 호흡기질환, 척추·근골격계질환 등으로 나뉜다. 복지부는 정책대상별 국민 필요도 및 체감도, 질환 중증도, 재정규모 등을 기준으로 연차별 급여화 계획을 수립하고 국민참여위원회(11월), 전문가자문 등을 거쳐 우선순위를 결정하기로 했다.

MRI·초음파는 모두 급여화하되, 불필요한 과남용을 방지하는 통제방안도 함께 검토할 예정이다. 복지부는 일단 2020년까지 단계적으로 추진한다는 목표이지만, 국민적 요구도 및 체감도를 고려해 시행시기를 단축하는 방안도 검토하기로 했다.

본인부담률은 현 선별급여에 적용되는 50%와 80%에 90%를 추가하는 방식이다. 당초엔 80%가 아닌 70%가 제시됐었다.

원칙은 50%와 80% 본인부담이지만 기준초과나 한시적 예비급여 등은 예외적으로 90%가 설정된다.

위원회 체계도 결정된다. 현재는 급여·비급여 결정(전문평가위), 선별급여 여부 및 본인부담률 결정(급여평가위), 수가산정(전문평가위) 순으로 진행되고 있지만, 급여·예비급여·비급여 결정 및 본인부담률 결정을 급여평가위가 맡고, 전문평가위는 수가산정만 하도록 조정하기로 했다.

3~5년마다 재평가하는 예비급여 재평가 수행기관은 심사평가원으로 지정됐고, 안전성과 유효성 문제가 있거나 비용효과성에 심층연구가 필요한 경우에는 NECA에 의뢰하도록 할 예정이다.

수가 보상체계는 비급여의 급여·예비급여 과정에서 의료기관 손실이 발생하지 않도록 충분히 보상하는 걸 원칙으로 다양한 보상방안을 검토하기로 했다.

사회적 의견수렴도 폭넓게 진행한다.

우선 선택진료 폐지 및 수가보전, 상급병실 급여화, 비급여의 급여화 및 수가보전 등을 논의할 의·병협의체, 상급종합병원 기조실장 협의체 등을 구성한다. 의·병협의체에는 각 단체 추천위원 5인, 기조실장협의체에는 빅5병원과 지방국립병원 3곳, 사립병원 3곳 등이 참여하게 된다.

비급여 급여화 실행계획, 선택진료와 상급병실 개편계획 등의 자문과 의견수렴은 학계 및 시민사회단체 자문위원회가 맡는다. 자문위원회에는 김윤 서울대교수, 권순만 서울대보건대학원 교수, 신역성 보건사회연구원 박사 등 8명의 보건의료전문가와 경실련, 참여연대, 한국노총, 민주노총 등이 각각 추천하는 위원이 참여한다.

복지부는 여기다 건정심 소위를 주기적으로 열러 보장성 대책 실행계획, 추진상황 협의 등을 진행하기로 했다.

또 예비급여 로드맵 발표 전 국민참여위원회를 11월 중 개최하고, 공청회 등은 대책 추진일정을 감안해 시기를 정하기로 했다.