약국, 차상위 환자 청구분 반송…"이렇게 해결하세요"

• 부산시약, 회원 공지…"공단 요양기관 정보마당서 반송 건 확인 후 누락청구"

약국의 차상위(장애) 환자 보험 청구액 지급이 일부 반송된 것으로 확인된 가운데 지역 약사회도 회원 약사들을 대상으로 대응 방안을 공지하고 나섰다.

부산시약사회(회장 최창욱)는 21일 오후 회원 공지를 통해 최근 발생한 차상위 장애 환자 청구 부분이 건강보험공단에서 반송 처리 된 사실을 알리고, 대처 방법을 소개했다.

시약사회는 "최근 차상위 장애환자부분에서 반송 내역이 생겼다"며 "이번 반송건은우 발생이 미비하지만 약국에서 문제가 발견됐을 때 당황하지 않고 조치하기 위해 선공지 한다"고 밝혔다.

시약사회 측은 이번 청구 반송 건이 발생된 원인을 공단 측에 문의한 결과 지난 10월 청구분부터 차상위 2종 환자 중 장애여부에 'Y'로 돼 환자는 심평원에선 심사통과가 됐지만 공단에서는 반송처리하면서 지급불능건이 발생했다고 설명했다.

시약사회는 "공단에서 10월부터는 수진자 자격조회를 할 때 차상위 2종 환자이면서 장애구분이 'Y'인 환자는 장애인 'F'로 청구를 진행해야 한다는 답변을 들었다"면서 "보험공단 이야기로는 심평원 청구심사의 경우부터 적용되도록 다음번 고시 때 반영 예정이라고 했다"고 말했다.

이번 결정으로 약국에서 사용하는 청구프로그램 Pharm IT3000에서는 자동 업데이트를 통해 향후 차상위 장애 환자 청구분부터는 자동으로 처리될 수 있도록 조치를 했다.

차상위 2종 환자일 경우 처방조제 화면에서 수진자조회를 할 때 장애우 구분 'Y'로 확인 된 환자를 장애인으로 자동처리하고, 수동으로 장애인 옵션 선택 시 장애인(F) 구분값으로 저장 될 수 있도록 기능을 수정했다는 설명이다.

반면 10월분부터 최근까지 지급불능으로 반송된 건에 대해선 개별 약국에서 그 내역을 확인해 누락청구해야 한다.

약사회는 "심평원에선 공단의 이번 반송 건의 재청구 방법을 조율 중이란 답변을 얻었다"며 "공단 측도 반송 코드가 35번으로 나오면 이 경우 반송코드 없이 재청구 해도 심평원에서 중복청구로 반송하지 않는다고 답변을 얻었다. 문제가 발생 한 약국 1개소에서 누락청구를 진행 중인 만큼 청구 결과가 나오는대로 다시 안내하겠다"고 밝혔다.

한편 건강보험공단에서 청구분 중 반송한 건은 신요양기관정보마당(medi.nhic.or.kr)에서 상세정보를 눌러 확인해야 한다.