"진료비 총액제 없이 약품비 총액제 시행 가능"

• 김진현 교수 연구 결과, 제약업계 빼고 모두 찬성의견

[약품비 총액관리제 도입방안-①]

이제는 약품비 관리다. 2006년 약제비적정화방안으로 개별약제의 등재결정, 약가관리, 의료공급자의 의약품 사용 적정화 등 '제도'의 틀 안에서 어느정도 목표를 이뤘다면, 환경의 변화에 따라 늘어날 수 밖에 없는 약품비를 어떻게 관리해야 할지 고민이 필요한 시점이다.

지난해 전체 요양급여비 중 전체 약품비 비중은 22.1%다. 2006년 29.4%와 비교하면 5.6%나 줄었다. 하지만 약품비 증가율을 살펴볼 필요가 있는데, 2006년 8조4040억원에서 2016년 14조2790억원으로 늘었다.

전년대비 약품비 증가율만 놓고 보면 8.82%(2015년 13조5700억원) 상승했다. 2010년 이후 최고 증가율이다. 정부가 지난 8월 9일 발표한 건강보험 보장성 강화 대책이 내년부터 본격화 되면, 약품비는 더욱 치솟을 수 밖에 없는 상황에 놓였다.

여기서 최근 김진현 교수가 국민건강보험공단 연구용역 보고서로 제출한 '약제비 총액관리제 도입방안'이 논란의 중심에 설 것으로 보인다.

30일 연구용역 보고서를 보면, 김 교수는 건강보험체계와 약품비를 둘러싼 환경 변화를 고려할 때 약품비의 효과적인 관리를 위해 진료비 총액제보다 약품비 총액제 선시행이 가능하다고 판단했다.

진료비 총액제 없이 약품비 총액제의 단독시행은 절대불가하다는 제약업계의 의견과 상반되는 연구보고서를 내놓은 것이다.

◆약품비 관리가 목표라면 진료비 총액제 없이 가능

김 교수는 연구를 진행하면서 약품비 총액관리 실행의 주요 논점이 되는 부분에 대해 보건의료전문가(의사, 약사, 경제학자, 보건학자), 제약업계(국내제약사, 다국적제약사, 바이오제약사), 소비자 ·시민 ·환자단체를 대상으로 의견수렴을 진행했다.

그 결과 보건의료전문가와 소비자 ·시민 ·환자단체는 약품비 총액제의 우선시행에 공감했다. 진료비가 행위료, 약품비, 치료재료비로 각각 구성돼 있어 독립적인 목표치를 설정할 수 있고, 약품비 관리라는 정책목표 실현을 위해서는 약품비 총액제의 우선시행의 효과가 뚜렷할 것이라는 입장이다.

약품비 총액제에 대한 의견

하지만 제약업계는 여전히 진료비 총액제 없는 약품비 총액제의 단독시행은 불합리하며 제약산업의 성장을 저해할 것이라는 의견을 전달했다.

이에 김 교수는 "우리나라는 행위료 비급여 비율이 상당히 높아 보장성이 확대되는 시점에서 진료비 총액 설정이 쉽지 않은 반면 약품비는 보장률이 상대적으로 높아 총액 설정에 별다른 문제가 없을 것"이라며 "행위료와 약품비간 대체성이 낮아 약품비 총액을 설정하더라도 행위료로 비용 전가 가능성이 낮다"고 했다.

◆총약품비 설정방안은?

총약품비 목표치를 설정하는 방법으로 ▲약품비 절대값과 ▲진료비 일정 비율 등 두 가지 안이 제시됐지만, 연구 결과 국내 상황에서는 약품비의 절대값을 목표치로 설정하는 방안이 더 적합한 것으로 나타났다.

약품비의 절대값 목표치를 총약품비로 설정할 경우, 약품비 자체의 절대값을 설정하기 위해 연간 증가율을 반영해 전년대비 익년 약품비를 산출할 수 있다.

건강보험재정 관리라는 거시적 측면에서 보면 국민의 지불능력을 고려한 GDP 증가율이나 건강보험료 인상률을 고려할 수 있고 의료비 상승 측면을 고려한 노인인구 비율, 인구증가율, 소비자물가 인상률을 약품비 증가율 산정에 적용해볼 수 있다. 대표적인 방식은 SGR모형이다.

진료비 일정비율을 목표치로 설정하는 외국의 경우, 진료비 총액예산제를 적용하고 있는 상황으로 국내는 가변적이고 예측불가능한 진료비 일정비율을 가정하는데 한계점이 보일 수 밖에 없다.

약품비 설정은 3~5년간의 재정추계를 기본으로 건강보험 인상률(평균 4.3%)를 적용하면 2020년 총약품비는 16조780억원이 설정된다. 소비자물가 인상률(평균 0.6%)를 감안하면 14조625억원으로 조금 더 보수적으로 추정치가 나온다. 시계열 분석을 통한 단기 예측도 가능하다.

이 밖에 지난해 총약품비의 85.7%를 차지한 외래약품비에만 목표예산을 설정하는 방법과 진료비 대비 약품비 비율을 설정하는 방안, 항암제군 별도 예산 배분 등이 제시됐다.

◆약품비 총액관리제 적용방안

약품비 총액제를 도입할 경우 총액의 목표를 설정하고 초과된 목표액에 대해 돌려받는 방법으로 ▲위험분담 주체에게 총액 초과제에 대해 환급을 통해 돌려받는 환수제 ▲위험분담 주체에게 초과한 예산만큼 의약품에 적용해 일정비율로 가격을 인하하는 가격조정 등을 고려할 수 있다.

약품비 총액제 적용 대상은 개별제품, 제약회사, 효능군에 따라 나뉠 수 있으며 국민건강보험법 개정과 위험분담방식을 이용해 목표초과액에 대해 환수가 가능하다는게 김 교수의 의견이다.

환수제 적용시 건보법 개정과 위험분담방식의 장단점 비교

건보법 개정의 경우 개별제품과 제약회사를 대상으로 계약제로 효능군에 대해 매출액에 비례해 환수하는 방식을, 위험분담방식은 개별 제품과 제약회사를 대상으로 계약제로 효능군에 대해 매출액에 비례해 환수하는 방식을 적용할 수 있다.

목표 초과액에 대해 가격조정을 하는 경우 사용량-약가 연동제를 확대하는 방법으로 적용 가능하다는 의견도 함께 제시됐다.

단, 약품비 총액관리제를 위해서는 목표액 설정에 대한 사회적 합의와 목표액 초과시 위험분담 및 책임주체를 명확히 해야 해야 한다.