고혈압·항생·통증제 처방과 신장질환 복약지도

• 부작용 리포트 | 엄준철 대한약사회 지역의약품안전센터 자문위원

[오프닝멘트] 시청자 여러분 안녕하십니까? '의약품 부작용과 복약지도 리포트'입니다.

이번 시간은 약물로 인한 급성신장손상(AKI) 부작용에 대해 알아보는 시간으로 준비했습니다.

대한약사회 지역의약품안전센터 자문위원 엄준철 약사 전화 연결되어 있습니다. 엄준철 약사님 안녕하십니까?

[엄준철 약사] 네, 안녕하십니까?

[기자] 약물로 인한 급성신장손상 부작용의 전반적인 특징은?

[엄 약사] 급성신장손상(Acute Kidney Injury) 부작용은 흔히 5가지 종류로 나뉩니다. 1. 신장 혈액흐름 감소로 인한 부작용 2. 신장에 직접적인 독성으로 발생하는 급성세뇨관괴사 3. 세뇨관 주변조직에 면역과민 반응으로 발생하는 급성간질성신염 4. 약물이 요관에 침착되어 결석이 생기는 신석증 5. 약물 면역반응으로 사구체가 손상되는 사구체신염이 있습니다.

신장은 심장에서 공급되는 혈액량의 25%를 받아들이고 약물이나 독소 등의 배설을 담당하는 기관이기 때문에 약물로 인해 신장이 손상될 가능성이 있다라는 점은 지극히 상식적이라 할 수 있습니다. 그러나 신장기능 감소는 보통 겉으로 증상이 드러나지 않기 때문에 일반 환자분들은 잘 모르십니다.

소화불량이나 피부 두드러기 같은 부작용 증상은 환자가 스스로 알아차릴 수 있는데 반해 신장 손상은 부작용이 나타났다 하더라도 일반 환자분들이 인식하지 못 하기 때문에 의사, 약사의 개입이 필수 입니다. 약국에서 쉽게 알아볼 수 있는 증상으로는 부종, 체중증가, 혈압상승 등이 있습니다. 약을 복용하고 별 이유 없이 몸이 붓는 사람들은 신장기능 검사를 추천합니다. 병원에서 혈중 크레아티닌 검사를 하여 기준치의 25~30% 이상 상승되어 있으면 신장 손상으로 보곤 합니다.

[기자] 신장 혈액흐름 감소를 일으키는 원인 약물과 메커니즘, 대처법은?

[엄 약사] Hemodynamic-mediated AKI는 보통 사구체로 들어오는 수입세동맥이 수축되고 사구체에서 나가는 수출세동맥이 확장되어 발생합니다. 사구체에서 어느 정도 지속적으로 혈액이 흐르고 세뇨관 쪽으로 체액이 여과(필터링)되고 있어야 하는데 혈액흐름이 줄어들면 사구체가 말라서(허혈) 망가지고 괴사 됩니다. 필터가 항상 촉촉하게 일정 속도로 기능을 하고 있어야 하는데 필터링 할 물이 없어지면 그 순간부터 고장 난다고 이해하시면 됩니다.

주요 원인 약물은 루프이뇨제, 치아지드이뇨제, ACEI, ARB, 사이클로스포린, NSAIDs, COX-2 차단제입니다.

이뇨제는 체액을 감소시키는 약물입니다. 체액이 감소되면 신장 사구체 흐름이 감소되어 사구체에 손상을 줄 수가 있는데 특히 탈수상태를 조심해야 합니다. 평소에는 문제가 없지만 특정인이 탈수상태에 있을 때 과도한 체액 손실로 인하여 신장에 부담을 줄 수 있습니다.

ACEI, ARB는 일반적으로 신장 보호효과가 있고 신장질환에 단독 치료제로서 처방되기도 하는 약입니다. 그러나 양면의 칼을 가지고 있습니다. 신장 보호효과가 있는 이유는 과도한 사구체 압력을 줄여주기 때문인데 신장에서 나가는 수출세동맥을 확장시켜주는 약이 ACEI, ARB이기 때문에 만약 신장관류가 감소되어 있는 경우에는 오히려 신장에 손상을 줄 수 있습니다. 정상인의 경우 만약 신장관류가 감소되어 사구체 통과 압력이 줄어들면 레닌-안지오텐신 시스템작동으로 바로 수출세동맥을 수축시켜 버리는데, 여기서 정상 작동이 막혀버립니다.

NSAIDs, COX-2 차단제는 수입세동맥을 수축시키고 나트륨 재흡수를 증가시키며 칼륨 배설을 감소시킵니다. COX-2 수용체가 수입 세동맥 확장에 필요한 것으로 알려져 있습니다.

신장손상의 일반적인 증상은 부종, 혈중 크레아티닌 상승, 혈압 상승, 체중증가 등입니다. 이러한 증상을 잘 살펴보시면 됩니다. 정확한 진단은 당연히 병원에 가서 하셔야 합니다.

보통 사람들은 거의 걱정 안 하셔도 상관없는데 노인이나 신장 부작용 가능성이 있는 약물 여러 가지를 복합적으로 먹고 있는 사람이나 고용량을 복용하는 사람은 신경 쓰셔야 좋습니다.

예방 및 대처법은 약을 가능하면 약하게 단기간 사용하고 평소에 탈수 상태가 안 되도록 잘 관리해 주어야 합니다. 여름에 특히 물이 부족하면 신장에 무리가 갈 수 있습니다. 카페인이 많이 포함된 음료수나 커피 등도 신장에 무리를 줄 수 있으니 이러한 약물을 복용하는 사람은 카페인을 피합니다. 연세가 많거나 당뇨병이 있는 사람은 건강검진 등으로 본인의 신장기능이 어느 정도인지 체크를 하고 알고 있어야 하며 신장기능이 감소된 사람은 병원, 약국에 갈 때 의사, 약사에게 신장기능 감소 사실을 알려주어야 약물 선택에 참고가 됩니다.

[기자] 급성세뇨관괴사를 일으키는 원인 약물과 메커니즘, 대처법은?

[엄 약사] Acute Tubular Necrosis는 지속적인 신장 허혈로 발생하거나 직접적인 세뇨관 독성기전으로 발생합니다. 앞에서 설명한 신장관류 감소를 빨리 알아차리지 못하고 방치하면 세뇨관괴사까지 진행됩니다. 직접적인 독성기전은 약물이 세뇨관 세포기능을 변형시키거나 고삽투압에 의한 효과나 세포막 파괴 때문입니다.

대표적 원인 약물은 아미노글리코사이드 계열 항생제, 암포테리신B, 조영제, 시스플라틴(항암제)입니다.

아미노글리코사이드는 근위세뇨관 상피세포에 축적되어 포스포리파아제를 억제합니다. 이것은 myeloid bodies를 응집시키고 세포가 죽게 만들고 세뇨관이 괴사 됩니다. 특히 겐타마이신이 심합니다.

항진균제로 쓰이는 암포테리신B는 1. 신장동맥을 수축시켜 신장 혈액흐름을 감소시켜 세뇨관 기능을 손상시키고 2. 원위세뇨관 상피세포를 직접 손상시키기도 합니다. 투과도가 변화되어 세포가 터지는 결과를 가져 옵니다.

뇌졸중이나 협심증 검사 등에 쓰이는 혈관 조영제는 신장관류 감소와 직접적인 세뇨관 독성 기전이 있습니다. 조영제로 인해 신장혈관이 수축되고 칼슘, 아데노신, 엔도텔린, 프리라디칼이 증가한다고 합니다. 근위세뇨관 세포가 lysosomal vacuolization으로 조영제를 먹고 죽기도 합니다.

시스플라틴은 근위세뇨관 미토콘드리아 DNA에 결합하여 손상을 주고 에너지 생성을 막아 괴사를 유발 합니다.

예방 및 대처법.

항생제인 겐타마이신을 주사제 투여할 때 밤12시부터 아침 7시 사이에는 투여하지 않습니다. 펜톡시필린이나 항산화제를 같이 투여하면 신장 손상으로부터 보호 효과를 기대할 수 있습니다.

지용성 약물인 암포테리신B는 제형 변경을 하면 좋습니다. 콜로이드 컴플렉스나 리포솜 제형은 독성을 감소시켜 준다고 합니다. 생리식염수를 링거로 꽂아주면 신장 손상을 막아줄 수 있습니다. 약물의 독성 때문에 신장이 손상될 수 있으니 수액을 많이 투여하면 신장에서 희석되면서 부담이 줄어드는 원리입니다.

조영제 역시 수액 주사로 예방합니다. 조영제 투여 8시간 전부터 투여 후 12시간 까지 수액을 놓으면 독성이 감소됩니다. 조영제 투여 시에는 신장에 무리를 줄 수 있는 다른 약물을 중단 시킵니다. 진통소염제, ACEI, ARB, 이뇨제, 메트포르민 등이 투여 중단 약물 명단입니다.

신장을 보호하기 위해 테오필린, 아미노필린이 도움이 됩니다. 니트렌디핀도 유용한데 신장 혈액 흐름을 늘려준다고 합니다. 도파민1 선택적 효능제인 페놀도팜 투여도 신장 혈관 이완 작용이 있습니다. 조영제 투여 전날과 당일 날에 아세틸시스테인(NAC) 600mg 하루 2번 투여도 신장 보호효과가 있습니다.

항암제인 시스플라틴은 신장손상 최소화를 위해 가능하면 적은 용량을 사용하고 생리식염수 수액주사를 과량으로 투여해 줍니다. 아미포스틴은 프로드럭으로서 대사되어 신장에 sulfhydryl기를 공급해주는데 시스플라틴으로 인한 신장 독성을 막아주는데 탁월한 기능이 있습니다. 710~1,000mg을 15분전에 투여합니다.

[기자] 급성간질성신염을 일으키는 원인 약물과 메커니즘, 대처법은?

[엄 약사] Acute Interstitial Nephritis는 세뇨관 간질에 T cell, 단핵구, 호중구 같은 염증성 세포들을 불러들이는 면역과민반응에 의해 나타납니다.

항생제, NSAIDs 같은 약물들인데 메티실린, 리팜핀, 페노프로펜이 대표적입니다. Hapten으로 작용하여 세뇨관 기저막에 달라붙고 항원으로 역할을 합니다.

특정 환자에게 과민면역반응을 일으킨 약물은 두 번 다시는 투여하지 말아야 합니다. 가능하면 동일계열이나 비슷한 약물도 투여하지 않습니다.

[기자] 신석증을 일으키는 원인 약물과 메커니즘, 대처법은?

[엄 약사] Nephrolithiasis는 약물이 요관에 결정으로 침착되어 소변 배설을 막는 현상입니다. 약염기성 pKa 값을 가지고 있는 약물은 뇨가 산성일 때 포화되어 결정으로 잘 침착 됩니다. 약물이 과포화상태가 되면 결석을 만들기도 하는데 인디나비어가 대표적인 약물입니다.

평소에 수분을 적게 섭취하면 결석 생성이 촉진되니 인디나비어 같은 약물 복용 3시간 전에 충분한 물을 마셔주면 예방에 도움이 됩니다.

일단 신석증이 발생하면 이뇨제를 적극적으로 투여하고 진통을 위해 마약성 진통제나 케토톨락 주사제를 투여 합니다. 참고로 신장기능 감소자에게는 메페리딘(페치딘), 모르핀은 투여하지 않습니다.

통풍약인 알로푸리놀도 매우 드물기는 하지만 신석증의 원인 약물이 될 수 있는데 환자에게 평소 물을 많이 마시라고 복약지도 해줍니다.

[기자] 사구체신염을 일으키는 원인 약물과 메커니즘, 대처법은?

[엄 약사] Glomerulonephritis는 사구체 기저막에 면역 과민반응으로 발생 합니다. 사구체가 손상되어 투과율이 증가하고 단백질 까지 빠져나가게 됩니다.

주요 원인 약물은 금제제나 NSAIDs입니다. Hapten으로 작용하여 면역 복합체를 형성하거나 사구체에 대한 자가항체를 생성하게 만듭니다.

금제제는 human leukocyte antigen DR3나 B8과 관련이 있기 때문에 유전적으로 이러한 조직형을 가지고 있는 사람에게는 투여하지 않습니다.

증상이 발생하면 원인 약물을 즉각 중단하고 증상의 심각도에 따라 스테로이드를 투여합니다. 부종이 심하면 이뇨제도 투여합니다.

[기자] 네, 엄준철 약사님 오늘 말씀 감사합니다.

[엄 약사] 네, 감사합니다.

[클로징멘트] 네, '의약품 부작용과 복약지도 리포트' 오늘은 여기까지입니다. 다음 시간에는 더 알차고 다양한 소식 준비해서 찾아뵙겠습니다. 시청해 주신 여러분 고맙습니다.