플라빅스 못넘은 항혈소판제...와파린 넘은 항응고제

클로피도그렐 시장 정체기 돌입…'엘리퀴스', '프라닥사' 제쳐

'아스피린'의 존재감이 흐릿해지고 'NOAC'의 시대가 열렸다. 전통의 강호들은 자리를 지켰지만 정체하거나 쇠퇴했다.

심근경색이나 뇌경색 등 환자의 심·뇌혈관질환, 혈전색전증 예방을 위해 쓰이는 항혈전제(항혈소판제, 항응고제) 시장은 '플라빅스(클로피도그렐, 항혈소판제)'와 '와파린(비타민K길항제, 항응고제)' 이후 개발된 약제들이 각축전을 벌이고 있다.

독보적인 리딩품목을 쫒는 후발주자들의 성과는 항혈소판제와 항응고제 영역에서 차이가 극명했다.

◆클로피도그렐, 정체기 돌입

사실상 제자리 걸음이라 봐도 무관한 형국이다.

데일리팜이 시장조사기관 유비스트 자료를 분석한 결과, 2017년 주요 클로피도그렐 성분 의약품 시장은 전년대비 1% 성장에 그쳤다. 처방액 면으로 전년대비 20억원 증가에 불과했다.

항혈소판제의 상징과 같은 플라빅스는 0.3% 하락했으며 아스피린복합제인 '플라빅스-A'의 진정한 의미의 첫 출시년도 매출은 13억원이었다.

오리지널리티를 앞세워 시장에 진입했지만 복합제 1위 제품인 명인제약의 '슈퍼피린(86억원)'과 격차는 상당한 모습이다.

주요 클로피도그렐 성분 의약품 처방 현황(단위:백만원,%)

세부적으로는 아스피린복합제를 포함한 제일약품의 클로피도그렐 라인(10.1% )과 한미약품의 '피도글'의 성장세(22.5)가 눈에 띈다. 단 진양제약이 영업을 맡고 있는 '피도글-A'는 4.7% 하락했다.

반면 동아에스티의 '플라비톨', 대웅제약의 '클로아트', 일동제약의 '트롬빅스' 등은 마이너스 성장률을 기록했다.

◆브릴린타·에피언트, 플라빅스 노렸지만...

클로피도그렐 성분 외 항혈소판제들의 성적도 미지근하다. 이들 약물의 성장률은 0.4%였다.

특히 포스트 플라빅스를 지양했던 2세대 P2Y12억제제계열 신약 2종, 아스트라제네카의 '브릴린타(티카그렐러)'와 릴리의 '에피언트(프라수그렐)'는 성장흐름이 뚝 끊겼다.

되레 브릴린타는 매출이 소폭 하락했다. 이 약은 저용량(60mg) 허가와 함께 심근경색이 발생한지 1년 이상 경과한 환자에 대한 적응증을 넓혔다.

P2Y12억제제의 메인 경쟁이라 할 수 있는 급성관상동맥증후군(ACS, Acute coronary syndrome) 환자의 심혈관 질환 예방 영역에서 플라빅스와 동등한 입지에 올라섰지만 처방현장의 호응을 크게 이끌어내진 못한 모습이다.

플라빅스가 여전히 700억원 갸량의 처방액을 확보하고 있는 것을 감안하면 새롭게 등장한 P2Y12억제제의 영향력은 아직 미미한 수준인 셈이다.

클로피도그렐 이외 항혈소판제 처방 현황(단위:백만원,%)

이밖에 오츠카의 '프레탈(실로스타졸)', 동아에스티의 '오팔몬(리마프로스트알파)', 명인제약의 '명인 디스그렌(트리푸살)', 유한양행의 '안플라그(사포그릴레이트)' 등 제품들 모두 처방액이 떨어졌다.

유일하게 두곽을 나타낸 제품은 한국유나이티드제약이 내놓은 프레탈 개량신약 '실로스탄CR'이었다. 이 약은 2016년 74% 성장한데 이어 2017년에도 33% 처방액이 증가했다.

실로스타졸제제는 뇌졸중임상연구센터 가이드라인에서 아시아 뇌졸중 환자의 2차 예방을 위한 치료전략에서 1차약제로 권고되는 등 일련의 연구를 통해 출혈성 뇌졸중과 출혈 위험도 면에서 아스피린을 상회한다는 평가를 받으며 지속적으로 처방이 증가하고 있다

국내에서는 이 '증가분'을 유나이티드가 차지한 셈이다. 실로스탄CR은 기존 실로스타졸제제와 차별해 1일2회에서 1일1회로 복용편의성을 개선했다는 점을 장점으로 내세우고 있는데, 영업력과 시너지 효과를 냈다는 것이 업계의 평가다.

◆아스피린, 이제는 지는 해?

아스피린은 항혈전 시장에서 '감초'와 같다. P2Y12억제제 등 항혈소판제와 병용요법(이중항혈소판요법, DAPT) 뿐 아니라 항응고제와 병용, 단독요법으로도 쓰여 왔다.

그러나 이제 의사들이 감초를 빼기 시작했다.주요 약제들 모두, 마이너스 성장률을 기록했다.

바이엘의 '아스피린 프로텍트'는 전년 대비 6% 매출이 하락했다. 지난해 1위를 차지했던 보령바이오의 제네릭 '보령바이오 아스트릭스'도 8%, 한미와 유한의 아스피린도 각각 4%, 8% 떨어졌다.

아스피린의 처방액이 하락은 점은 눈여겨 볼 부분이다. 그간 효능만큼이나 '출혈' 이슈에 대한 부담감이 큰 항혈전제에서 아스피린의 '안전하다'는 인식이 크게 작용해 왔기 때문이다.

아스피린 및 주요 제네릭 처방 현황(단위:백만원,%)

그러나 어느순간, 학계에서는 아스피린의 유효성에 대한 의구심이 지속적으로 제기됐다.

무엇보다 항응고제가 주로 사용되는 SPAF, 즉 비판막성 심방세동 환자들의 뇌졸중 예방의 관리에 대해서는 큰 의미가 없다는 의견도 적잖다.

실제 항응고제 엘리퀴스와 아스피린을 직접비교한 AVERROSE 연구를 보면 두 약은 효능 면에서는 월등한 차이를 보였지만 출혈 발생률에서 유의미한 차이가 없었다.

심혈관 분야 세계적인 석학인 그레고리 립 영국 버밍엄대 심혈관과학 센터 교수는 "아스피린을 만병통치약과 같은 좋은 약으로 생각하는 경향이 있는데, 출혈에 대한 위험 측면에 있어서도 효과적이지 않다"고 말했다.

◆물 들어올 때 노젓는 NOAC

항혈소판제와 달리, NO포스트 신규 경구용 항응고제(New Oral Anti-Coagulant, NOAC)들은 포스트 와파린이 됐다.

SPAF 뿐 아니라 정맥혈전증(DVT)과 폐색전증(PE)까지 보험급여 적용이 시작되면서 한층 가속이 붙었다.

베링거인겔하임의 '프라닥사(다비가트란)'을 제외한 3개 NOAC의 처방액이 지속 증가중이다. 적응증 범위가 가장 넓은 1위 품목 '자렐토(리바록사반)'는 380억원대 처방액을 기록하며 전년대비 19% 상승했다.

245억원의 매출을 올린 '엘리퀴스'는 40% 성장률을 보이며 프라닥사를 제치고 2위 자리를 꿰찾다. 네번째 출시된 '릭시아나(에독사반)'는 178억원 매출을 확보했다.

NOAC 처방 현황(단위:백만원,%)

NOAC은 2015년 하반기 시작과 함께 '고위험군의 와파린을 쓸 수 없는 환자'라는 급여제한을 벗어나면서 '와파린 보완제'라는 딱지를 떼 버렸다.

이제 NOAC들은 이중항혈소판요법에서 아스피린의 자리를 넘보고 있다. 자렐토, 프라닥사, 엘리퀴스 등 3개 약제 모두 심방세동과 관상동맥 질환을 동반한 환자를 대상으로 플라빅스(클로피도그렐)를 각각의 NOAC과 병용하는 3상 연구를 진행중이다.

순서대로 PIONEER AF-PCI, RE-DUAL, AUGUSTUS로 명명된 해당 연구들이 성공하고 적응증을 획득하게 되면 NOAC의 활용도는 더욱 높아질 것으로 예상된다.

또한 보유 제약사들은 앞다퉈 실제 처방데이터(리얼월드데이터)를 발표하며 약제의 효능과 안전성을 확인했다. 이를 기반으로 이제 개원가 공략도 이어질 것으로 예상된다.

심장학회 관계자는 "NOAC의 전방위적 활용을 위해 필요한 연구들이라 생각한다. 더욱이 두 질환은 연관성이 깊고 환자 수도 많다. 출혈, 사망률, 뇌졸중, 등 허혈성 사건에 대한 심도있는 관찰이 이뤄질 것이다"라고 말했다.