약 이름 착오부터 중복까지…약국이 찾아낸 처방오류

• 구로구약, 약국사례 공유…안전한 조제 위한 처방 감시 중요성 강조

이대 목동 병원 투약 사건 발생 후 지역 약국들에서도 처방 감사의 중요성이 중요성이 부각되고 있다.

최근 서울 구로구약사회(회장 권혁노)는 최근 발행한 온라인 소식지 제24호에서 지역 약국 약사들이 직접 겪은 병의원 처방 오류 사례와 처방 변경 사례를 소개했다.

구약사회는 회원 약사들과 사례를 공유, 안전한 조제와 투약을 독려하기 위해 해당 내용을 게재하게 됐다고 밝혔다.

해당 글을 작성한 김원희 약사는 "이대목동 병원 류마티스 환자 처방 오류 사건 후 해당 처방전대로 조제한 약사의 책임론도 제기된 바 있다"며 "약사들이 모인 부작용 보고 단체 톡방에서도 해당 사건에 대한 관심이 많았다"고 말했다.

김 약사는 또 "처방오류를 정정하는 일이 약사의 임무이고 매우 중요하다는 것을 다시 느낄 수 있는 기회였다"면서 "이번 일을 계기로 부작용 보고 단체 톡방에서 처방 오류 교정 경험을 공유하게 됐고, 많은 사례가 모였다"고 덧붙였다.

소식지에 실린 내용을 바탕으로 분회 소속 약사들이 부작용 보고 단체 카카오톡 방에서 공유한 처방 오류, 변경 주요 사례를 정리해 봤다.

◆'용법' 실수에 대한 처방 변경 사례=공복에 복용하는 약인데 식후로 처방이 나와있는 경우에 대해 식전으로 변경한 경우가 있다.

자니틴 150mg 1일 3회 투여 처방을 약사가 처방 감시를 통해 2회로, 노바스크 1일 3회 투여 처방을 1회로 바꾼 사례가 제시됐다. 또 약국에서 아세클로페낙 1일 3회 처방의 경우 2회로, 쎄레브렉스 200mg 1일 3회 처방을 1회로 변경 요청했고, 해당 내용이 반영됐다.

‘주 1회 골다공증 치료제 매일 처방’으로 찍힌 내용은 주 1회로 수정하기도 했다.

◆'용량' 실수에 대한 처방 변경 사례=시럽제 코드가 포장단위 별로 바뀌었는데도 불구하고 병의원에서 1회 투약량을 부피용량으로 처방하는 경우가 있었고, 이에 대한 처방 변경이 발생했다. 프리비투스8ml 8-3-1을 1-3-1로, 코푸시럽20ml 20-3-1을 1-3-1로 바꾼게 그 예이다.

또 소아 항생제 용량이 너무 적게 나오는 경우와 부루펜 1일 용량을 1회 용량으로 처방한 경우, 치옥타시드HR60mg을 기본용량보다 과도하게 초과 처방한 경우에 대해 약국에서 처방 교정을 요청했다.

이 외에도 톨로부테롤 패치를 연령에 맞지 않는 함량으로 처방해 병원과 상의 후 연령 기준으로 감수한 약국이, 병원에서 클래리스로마이신 건조시럽 125mg/5ml, 250mg/5ml를 혼동해 잘못 처바하는 경우가 있어 처방 용량을 꼼꼼히 확인한다는 약국도 있었다.

◆중복 내용 처방 수정 사례=환자가 위장약 덱시란트와 파모티딘을 각각 다른 과에서 처방받아 중복 투약될 상황이 있었다. 이에 대해 약사는 병원과 전화 연결이 안돼 환자에 해당 내용을 인지시키고 메모를 적어 보내 다음 진료 시 교정하도록 지도했고, 의사가 약사의 교정 내용을 수긍해 다음 진료에서 파모티딘이 처방에서 삭제됐다고 밝혔다.

부루펜과 이부프로펜정을 중복 처방한 경우가 있었는데 의사가 한가지는 항생제 처방할 것을 실수로 잘못 넣은 만큼 약사의 지적으로 교정한 사례가 있었다.

이 외에도 록소프로펜과 이부프로펜의 중복 처방, 에르도스테인제제와 시네츄라를 같이 처방한 경우, 튜란트 시럽에 뮤테란 과립을 함께 처방한 경우 약국에서 감사를 통해 다른 약으로 변경하거나 둘 중 한가지를 삭제한 경우가 있었다.

◆처방약 의약품 알러지/부작용 검수 사례=NSAIDs 계열 약에 대해 부작용이 있는 환자의 경우 약국에서 병원에 전화 연락을 해 부루펜, 록소프로펜 약을 아세트아미노펜으로 변경한 사례가 있었다.

또 아목시실린 약에 부작용을 보이는 환자에 아목시실린이 포함된 처방이 나온데 대해 약국에서 처방 변경을 요청했고, 파킨슨약 복용 환자에 트라마돌제제 처방이 나와 약사가 병원과 통화 후 해당 약을 삭제 조치한 바 있다.

약사가 부작용 보고방에서 도움을 받아 처방을 변경한 사례도 있다. 파킨슨병으로 렉사프로, 리보트릴, 마도파125를 복용 중인 환자가 갈비뼈 골절로 병원에서 울트라셋이알 서방정 처방이 나왔다.

약사는 이 처방전을 보고 렉스프로 때문에 우려된다는 내용을 부작용 단체톡방에 올렸고, 동료 약사들이 세로토닌 레벨이 높아질 것으로 예상되고 트라마돌이 렉사프로로, 리보트릴과 상호작용이 있는 만큼 처방 의사와 상의할 것을 권장했다. 이에 따라 약사는 병원과 상의해 울트라셋 처방을 삭제했다고 밝혔다.

◆약 이름 착오 처방 변경 사례=대학병원 처방을 인근 의원에서 리피트 처방하면서 약 이름이 변경된 사례가 있다. 뉴론틴캡슐을 뉴로틴으로 처방한 것인데, 해당 약사는 오류 발견 전 인습성 있는 약을 모두 까서 포장하다 오류를 발견, 포장했던 약을 모두 버리게 됐다고 전했다.

다른 병원 처방을 리피트 처방하면서 약 이름이 변경된 유사한 사례도 있다. 로잘 50mg을 처방 복사하면서 로사졸50mg으로 착오 처방한 경우로 약사가 발견해 처방 변경을 요청한 바 있다. 사례 공유에 참여한 한 약사는 “조제 전 확인하고 복약지도와 상담 과정에서 다시 한번 확인하면서 처방 오류를 걸러내 이후 야기될 문제를 예방하기도 하고 환자와 신뢰도 돈독해지는 계기가 됐다”고 말했다.