한약 택배 수령 환자, 109일 거짓 내원으로 둔갑

• 심평원, 지난해 4분기 의료급여 부당청구 현지조사 사례 공개

기초생활수급자를 대상으로 의료급여비를 속이는 것도 모자라, 다양한 방법으로 거짓·부당청구하는 요양기관이 적발됐다.

건강보험심사평가원이 최근 공개한 '지난해 4분기 의료급여 현지조사 거짓·부당청구 등 사례'를 보면, 모 한의원은 실제 하루도 내원하지 않고 택배로 약제만 수령한 의료급여 환자를 '습열증', '상세불명 지루성피부염' 등의 상병으로 109일 내원한 것으로 속여 급여를 챙겼다.

실시하지 않은 한방시술료를 챙긴 요양병원도 있었다. 모 요양병원은 '강직성 편마비', '뇌경색증 후유증' 상병으로 입원중인 의료급여 환자에게 침술만 실시하고, '구술(간접구)-간접애주구'로 거짓청구한 사실이 적발됐다.

선택의료급여기관 이용절차규정 위반청구, 의료급여 절차규정 위반청구, 외박수가 산정기준 위반청구, 입원환자 식대(치료식 영양관리료) 부당청구, 정신의학적 응급처치(아10) 산정기준 위반 청구, 처치료(직장분변제거술) 산정기준 위반 청구, 이학요법료 산정기준 위반청구 등도 현지조사 과정에서 드러난 부당청구 사례 중 하나다.

의료급여 환자는 선택의료 급여기관이 해당 수급권자의 치료를 위해 다른 의료 급여기관의 진료가 필요하다고 판단하는 경우, 의료급여의뢰서를 발급하고 그 사실을 7일 이내에 보장기관에 통보해야 한다.

의료급여 환자를 의뢰받은 의료급여기관은 수급권자가 의료급여의뢰서를 제출하지 않을 경우 의료급여비용 총액을 수급권자에게 전액 본인부담하도록 해야 한다.

이때 모 의원은 의료급여의뢰서 없이 방문한 환자에게 전액 본인부담금을 받지 않은 채 의료급여비용을 청구하고, 나머지 금액은 원외처방전을 발급해 의약품 비용에서 챙기는 등 부당청구를 자행했다. 또 다른 요양기관 또한 수진자에게 본인부담금을 받지 않고 의료급여비를 챙기는 등 비슷한 부당청구 행위가 벌어지기도 했다.

이와 달리 본인부담금을 과다징수한 행위도 적발됐다.

모 병원은 심평원으로부터 삭감된 혈액검사비용 4만6844원을 환자에게 받아 내는 부당징수 행위를, 또 다른 병원은 에스케이알부민20%주를 허가초과로 투약하고 9만1983원의 약값을 초과해 13만원을 별도 징수하기도 했다.