외래진료비청구 급증 의원급 정밀심사 관리

• 심평원, 전월比 30%증가 심사강화...감소기관도 구분

외래 청구비가 급증하는 의원급 의료기관은 정밀심사 대상으로 분류하는 등 심사기관의 사후관리 업무가 강화되고 있다.

1일 건강보험심사평가원에 따르면 의원, 치과의원, 한의원 등 의원급 의료기관에서 청구하는 외래진료비 청구명세서 점검결과, 전월대비 증감율에 따라 9개코드로 나눠 구분 관리하고 있는 것으로 드러났다.

심평원은 특히 요양급여비용총액, 청구건수, 건당요양급여비용 외래청구내역이 전월보다 30%이상 증가한 의원에 대해 세밀한 심사를 진행중이다.

외래청구내역 구분 내용을 보면 ▲전월대비 10%이하 증가기관 ▲전월대비 10∼20% 증가기관 ▲전월대비 20∼30% 증가기관 ▲전월대비 30%초과 증가기관 등으로 나눠 사후관리를 진행한다.

또한 ▲전월대비 10%이하 감소기관 ▲전월대비 10∼20% 감소기관 ▲전월대비 20∼30% 감소기관 ▲전월대비 30%초과 감소기관 등 진료비 청구액이 줄어든 기관도 구분 관리된다.

아울러 진료비 청구실적이 없어 증감률 산출이 불가능한 기관도 'N'코드를 부여, 별도 관리하고 있는 것으로 밝혀졌다.

심평원 관계자는 "심사과정에서 진료비가 전월보다 30%이상 초과한 요양기관에 대해서는 심사를 강화하고 있다"고 말했다.

심평원은 이와 관련 "사후관리는 요양급여비용 과잉, 착오, 허위청구를 최소화하고 지표심사대상에서 제외돼야 할 문제기관을 적정하게 분석·관리하기 위한 것"이라고 설명했다.