"면역항암제로 폐암 완치 목표 가까워져…행복한 고민"

• 폐암 수술 전후 면역항암제 보조요법 시대 활짝
• 키트루다·옵디보, 병리학적 완전관해율 크게 개선
• 이세훈 교수 "현장서도 깜짝 놀라…선택지 크게 늘어"

옵디보(좌), 키트루다 제품사진.

[데일리팜=정새임 기자] 조기 폐암에서 면역항암제가 종횡무진 활약하고 있다. 처음으로 수술 전 보조요법 적응증을 획득한 '옵디보(성분명 니볼루맙)'에 이어 '키트루다(펨브롤리주맙)'도 수술 전후 보조요법으로 영역 확대를 꾀한다.

조기 폐암에서 면역항암제가 보여준 데이터는 놀라웠다. 항암화학요법, 항암방사선동시요법(CCRT)을 쓰면 100명 중 1~2명에서나 보였던 '병리학적 완전관해(pCR)'가 10배 이상 늘었다. 옵디보의 경우 CheckMate-816 3상에서 병리학적 완전관해율 24%를 기록해 화학요법 단독군 2.2%를 큰 폭으로 개선했다. 3년 시점에서 무사건생존율(EFS)은 57%로 대조군 43%를 상회했다. 이어 키트루다도 2년 시점에서 무사건생존율 62.4%로 대조군 40.6%보다 유의하게 높았다. 주요 병리학적 반응(mPR)과 병리학적 완전관해(pCR) 비율은 각각 30.2%, 18.1%로 대조군 11%, 4%보다 큰 개선을 입증했다.

이세훈 삼성서울병원 교수.

이세훈 삼성서울병원 혈액종양내과 교수는 최근 데일리팜과 인터뷰에서 "옵디보가 수술 전 보조요법으로 '광풍'을 일으켰다면 키트루다는 수술 후에도 면역항암제를 일정기간 쓰는 것이 환자에게 도움이 된다는 답을 줬다"며 "면역항암제로 완치라는 목표에 한 발짝 다가갈 수 있게 됐다"고 호평했다.

임상시험에서 면역항암제가 보여준 효과는 실제 현장에서도 재현되고 있다. 이 교수는 "과거 펠로우 시절 첫 EGFR 표적항암제 '게피티닙'이 나왔을 때 환자들의 예후가 크게 개선돼 깜짝깜짝 놀란 적이 있다. 그 당시 느꼈던 감정을 지금 면역항암제 수술 전후 보조요법을 보며 다시 한 번 느끼고 있다"며 "병리과 교수님들도 면역항암제 치료 후 PET 검사를 해보니 '암이 없네' 하는 케이스가 굉장히 많아져 다들 놀라신다. 병리학적 완전관해율이 높아졌을 뿐만 아니라 전반적으로 반응이 좋아지는 것을 느낀다"고 말했다.

옵디보 무사건생존율(EFS)과 병리학적 완전관해율(pCR) 데이터(자료 BMS).

옵디보가 수술 전 보조요법에서 처음으로 획기적인 개선을 보여줬다면, 키트루다는 병리학적 완전관해에 도달하지 않은 환자라도 수술 후 보조요법으로 면역항암제를 1년 더 쓸 경우 예후를 개선할 수 있다는 사실을 입증했다. 옵디보 연구가 수술 전 보조요법만 쓰고 수술 뒤에는 별다른 후속치료가 없는 반면, 키트루다의 KEYNOTE-671 연구는 수술 전 환자에게 키트루다+항암화학요법을 최대 4사이클까지 쓰고 수술을 한 뒤 키트루다 단독요법을 최대 13사이클 쓰는 방식으로 디자인이 설계됐다.

1차평가변수인 EFS를 병리학적 완전관해 상태에 따라 나누어 분석한 결과, 완전관해 달성 여부와 관계없이 EFS가 개선됐다. 수술 전 면역항암제 투여로 pCR에 달성하지 못한 환자들이 수술 후 키트루다를 투여했더니 대조군 대비 질병 재발·진행 또는 사망 위험이 31% 줄어들었다.

키트루다 병리학적 완전관해에 따른 EFS 추이(자료 ASCO).

이 교수는 "옵디보 연구로 수술 전 면역치료가 큰 도움이 된다는 사실을 알고 있었지만, 수술 후 치료에 대한 답은 없었다. 임상 디자인이 수술 전 보조요법으로만 옵디보를 쓰도록 설계됐기 때문에 수술 후 치료는 임상의가 알아서 해야 하는 상황이었다. 그러다보니 완전관해를 달성하지 못한 환자들은 어떻게 치료하면 좋을 지 모두의 관심사였다"고 설명했다.

키트루다 연구는 임상 현장에서 제기되는 궁금증에 해답을 제시했다. 이 교수는 "pCR을 보이지 못한 그룹에도 수술 후 면역항암제를 쓰는 것이 도움이 된다는 것을 KEYNOTE-671 연구를 통해 확신할 수 있게 됐다"며 "EFS 그래프를 보면 pCR을 달성하지 못한 그룹에서 키트루다를 썼더니 아무것도 하지 않은 그룹보다 그래프가 확연히 벌어지는 것을 확인할 수 있다"고 덧붙였다.

이제 막 현장에서 쓰이기 시작한 면역항암제의 수술 전후 보조요법에 논의해야 할 부분도 많다. EGFR·ALK 등 주요 변이가 있는 환자에서의 사용, 수술 전 면역항암제 사용 시 개선이 거의 없고 수술도 힘들어질 수 있는 환자군의 선별 등이 대표적이다. 하지만 면역항암제가 조기 폐암에 사용됨으로써 완치의 목표에 가까워졌다는 사실은 자명하다고 그는 평했다.

이 교수는 "KEYNOTE-671 연구 발표가 포함된 '미국임상종양학회(ASCO)' 세션 제목이 '고형암에 대한 면역항암제의 수술 전 보조요법의 가능성(The Promise of Neoadjuvant Immunotherapy Across Solid Tumors)'이었다. 일반적인 경우처럼 폐암 세션에 이 연구를 넣지 않았다. 여기서 폐암의 면역항암제 수술 전 보조요법이 지닌 의미를 눈치챌 수 있다. 수술 전 보조요법으로 완치라는 목표에 면역항암제가 적극적으로 개입하기 시작했다는 의미다. 암 치료 패러다임에 큰 변화를 보여줬다는 점에서 행복한 고민을 하고 있다"고 강조했다.