약가협상, 대체가능약 상환가 최우선 고려

• 건보공단, 협상지침 공개...OECD-대만·싱가폴 등재가도 우선적용

보험의약품 가격 협상에서 최우선적으로 고려될 참조가격은 대체가능약제의 총투약비용이나 OECD 국가 또는 대만·싱가폴 등의 보험상환금액이 될 전망이다.

또 등재 당시 예상사용량을 30% 이상 초과한 약제는 1년 후 관련 산식에 따라 협상 참고가격이 따로 산출된다.

건강보험공단(이사장 이재용)은 이 같은 내용의 ‘약가협상지침’을 확정, 홈페이지에 공개했다.

1일 협상지침에 따르면 공단과 제약사의 협상대상은 장관이 협상을 명한 약제, 조정신청·직권결정 약제, 예상 사용량 초과약제, 적응증 추가 또는 급여기준 확대 약제, 재협상하기로 합의한 약제, 기타 협상이 필요하다고 장관이 인정한 약제 등이 포함된다.

협상단은 공단과 업체 각 5인 이내로 구성되며, 협상이 타결된 경우 약가협상 합의서와 함께 참조국가 및 해당 국가 약가변화 내역, 환율변동치, 가격·사용량 연동, 기타 쌍방 합의 사항 등을 담은 부속합의서도 작성한다.

또 대체가능성 및 대체가능약제의 총투약비용, 대체가능한 행위 및 치료재료의 총비용, 관련 질환군의 규모·환자수·보험재정에 미치는 영향, 국내외 가격·사용량·급여범위, 특허현황·의약품 공급능력, 연구·개발투자 비용, 약제급여평가위 평가자료 등을 협상시 고려하도록 명시했다.

특히 협상 참고가격으로는 대체가능약제의 총투약비용을 감안한 금액을 1순위로 기재해 대체가능약제의 가격이 가장 중요한 기준임을 내비쳤다. 참조국가도 A7 국가가 아닌 OECD 국가로 확대하고, 대만과 싱가폴도 대상에 포함시켰다.

사용량 연동은 등재 후 1년간 사용량이 예상사용량의 30%를 초과한 경우와 등재 후 2년 이상 경과한 약제 중 전년도 청구량이 전전년도 청구량의 60%를 초과한 경우로 나눠 참고가격을 산정하는 산식을 구체적으로 명기했다.

따라서 상한금액이 100원인 약제의 등재당시 예상사용량이 100개였는데, 1년 뒤 130개가 실제 사용됐다면 ‘0.9×100원+(1-0.9)｛100원×(100개/130개)｝’의 산식이 적용돼 협상 참조가격은 97원이 된다.

또 2년 이상 경과한 약제는 상한금액이 100원이고 전전년도 사용량이 100개, 전년도 사용량이 160개라면, ‘0.85×100원+(1-0.85)｛100원×(100개/160개)｝’의 산식을 적용, 94원의 협상 참조가격이 산출된다.

하지만 이 같이 산출된 협상 참조가격은 상한금액 대비 10% 이상 인하돼서는 안된다.

한편 심평원도 약제비 적정화 관련 법안이 지난달 29일 시행됨에 따라 ‘약제급여평가위원회 운영규정’과 ‘약제의 요양급여대상여부 등의 평가기준 및 절차 등에 관한 세부사항’을 최종 확정, 공고했다.

약제급여평가위원회는 의사협회장, 약사회장, 보건경제정책학회장, 소비단체협의회장, 식약청장 등이 추전한 위원과 심평원 임직원 등을 포함해 15인 이내로 구성된다. 임기는 2년.

평가위원회는 또 급여대상 여부 등의 평가에 대한 전문성을 높이고 세부사항을 마련하기 위해 임상전문가 등으로 구성된 자문그룹을 따로 둘 수 있다.