병의원-약국 처방·조제, 불일치 여부 조사

• 공단, 3월·9월 두차례 전산점검...허위청구기관 고발 검토

병·의원의 처방내역과 약국의 조제내역이 다른 진료비 청구명세서를 색출하기 위해 공단이 이달과 오는 9월 두 차례에 걸쳐 전산점검에 나선다.

이 과정에서 공단은 처방내역 없이 진료비를 허위 청구한 약국의 조제건수도 동시에 추적한다.

국민건강보험공단(이사장 이재용·이하 공단)은 날로 지능화되고 있는 진료비 부당청구에 적극 대응하기 위해 종전 15개 진료비 전산점검 유형에 5개 항목을 추가, 이달부터 시행에 들어갔다고 밝혔다.

새로 개발된 점검유형은 ▲처방·조제 불일치 ▲처방 없는 조제 ▲출국자 진료비 ▲본인부담금 산정특례자 진료비 착오적용 ▲휴업 중인 기관의 진료비 청구 등.

공단은 먼저 의료기관의 청구내역과 약국의 조제내역이 불일치한 건을 이달과 오는 9월 두 차례에 걸쳐 전산 점검하고, 이 과정에서 처방내역 없는 약국의 조제청구건도 함께 색출할 예정이다.

또 오는 6월에는 가입자가 해외에 출국한 사이에 청구된 진료비 내역과 본인부담금 산정특례자에 대한 진료비 착오적용 청구 건을 점검할 예정이다.

본인부담금 산정특레자에 대한 착오적용 청구는 고혈압이나 당뇨환자 등에게 본인부담금을 10%만 적용하는 암 등 중증질환자의 부담률을 잘못 적용한 경우가 해당된다.

공단은 이와 함께 휴업중인 요양기관이 진료비를 청구했는지 여부도 매 분기에 한 번씩 전산점검키로 했다.

이에 앞서 공단은 지난해 15개 부당유형에 대한 41회의 전산점검을 통해 총 52억4,400만원의 진료비를 환수 결정한 바 있다.

공단 측은 “진료비 전산점검 유형과 점검횟수를 늘려 전산을 통한 진료비 환수금액이 전년대비 152% 급증했다”면서, 전산점검에 따른 진료비 누수 방지효과를 높이 평가했다.

한편 공단은 허위·부당청구로 인한 재정누수를 예방하기 위해 ‘진료내역 통보 및 신고’ 인터넷 서비스를 확대하고, 부당개연성이 높은 청구내역을 선별할 수 있는 모형을 지속적으로 개발해 나가기로 했다.

또 현재 분리 운영되고 있는 진료내역·수진자조회·전산점검 등 급여조사업무를 통합 관리하는 업무시스템을 연내 구축하고, 하반기부터는 ‘구체적 진료내역 수진자조회’ 대상선정에 데이터 마이닝기법을 활용하는 등 허위·부당기관 적발률 제고에 만전을 기한다는 방침이다.

특히 실제 실시하지 않는 행위비용을 청구했거나 실제 진료내역과 다르게 요양급여비를 청구한 기관, 증거인멸 또는 폐업우려가 있는 기관에 대해서는 현지조사 외에 형사고발을 검토키로 했다.