진찰·조제료 차등 삭감기준 일자별전환 검토

• 심평원, 업무개선안으로 제출...의료급여로 적용대상 확대도

건강보험 재정 안정화를 위해 차등수가 적용대상을 의료급여로 확대하고, 산정기준도 일자별로 전환하는 방안이 검토되고 있어 주목된다.

건강보험심사평가원(원장 김창엽·이하 심평원)은 최근 열린 경영혁신경진대회에서 ‘의원급 외래 진찰료 차등수가 개선(안)’을 우수사례로 선정했다.

이는 건강보험만을 대상으로 월별 산정하는 현행 차등수가제도를 차등수가 소급적용, 의료급여로 확대, 차등수가 일자별 산정 순으로 개선해나가자는 안.

먼저 차등수가 소급적용안은 진료비 명세서가 한번에 청구되지 않아 차등지수가 변경될 수 있지만, 현재는 기 처리된 청구내역은 소급처리 하지 않고 있기 때문에 이를 보완할 필요가 있다는 지적.

실례로 지난해 9월 의사 1명이 20일을 진료해 총 1,650일의 진료일수를 기록한 A의원의 경우 차등진료일수가 82일로 차등지수 0.99146341이 적용돼 1만2,800원이 차감됐다.

하지만 이 의원이 분산해 청구한 명세서를 소급적용할 경우 체감액은 14만840원으로 늘어난다.

심평원은 이 같이 차등수가를 소급적용할 경우 지난해 기준 약 100억원 이상의 차등체감액이 추가로 발생할 것으로 추계했다.

개선안은 이와 함께 제도의 본래 취지를 살리기 위해 보험자 구분없이 차등수가를 적용, 의료급여로 대상을 확대할 필요가 있다고 제안했다.

B의원의 지난해 같은 달 진료내역을 보면 의사 1명이 건강보험 2,200일, 의료급여 300일을 포함해 총 2,500일의 외래진료일수를 기록했다.

그러나 차등수가는 30일 진료일수에 2,200일에 해당하는 건강보험만 적용돼 체감액이 전혀 발생되지 않았다.

이를 의료급여로 대상을 확대할 경우 차등지수는 0.99036144로 14만4,450원의 체감액이 발생한다.

개선안은 이 같이 의료급여의 진료일수를 포함해 차등수가를 적용할 경우 최소 52억원 이상의 차등체감액이 발생해 건강보험과 의료급여 재정안정화에 기여할 것이라고 기대했다.

아울러 개선안은 현행 차등수가 제도는 진찰료와 조제료를 월통합해 산정하고 있어 제도의 본래 취지에 부합되지 않는다고 지적했다.

개선안은 근거로 한 의원의 지난해 진료내역을 건강보험과 의료급여 진료분을 포함해 산정한 결과, 전체 진료일 29일 중 22일이 모두 차등 적용되는 것으로 분석됐다고 밝혔다.

아이디어 제안자는 “(일자별 전환시)지난해 전체 10억 건 이상의 명세서 중 차등 적용되지 않은 약 70%의 명세서가 상당수 차등적용 대상이 돼, 진찰료 차등수가제도 개선에 큰 효과를 거둘 것”이라고 예측했다.

한편 심평원 이기성 업무혁신팀장은 이와 관련 “개선안은 실무부서 차원에서 업무개선 혁신아이디어로 제출한 것으로, 실행 가능성을 먼저 검토한 뒤 사업 추진여부를 판단할 것”이라고 밝혔다.