심평원, 의원·약국 허위청구 공개 정례화

• 분기별로 직능별 유형·사례 공표...약국, 치과 허위청구 공개 예정

건강보험심사평가원이 요양기관의 불법적인 급여비 청구에 대한 예방 효과를 극대화하기 위해 분기별로 각 직능별 허위·부당청구 사례공개를 정례화할 방침이다.

요양기관의 허위·부당청구 사례는 심평원 대외 교육자료 등을 통해 꾸준히 제시된 바 있지만 구체적인 유형을 수집해 세부항목별로 구분, 정기적으로 공개한다는데 심평원은 의미를 두고 있다.

20일 건강보험심사평가원(원장 김창엽)은 매 분기마다 직능별 허위·부당청구 유형 및 사례를 발표한다는 방침을 세우고 우선 현지조사를 통해 적발된 의과 분야 허위청구 30개 사례, 부당청구 53개 사례 등을 공개했다.

심평원 이미 발표된 요양기관의 허위청구 유형을 기준으로 새로운 사례가 적발될 경우 추가적으로 공개자료에 포함시킨다는 계획이다.

심평원이 공개한 입,내원일수 허위청구 유형에는 약국이 방문 환자에게 직접 조제를 한 후 인적사항과 조제내역을 의원에 전달, 의원에서 다시 처방전을 발행해 약국에 주고 진료비를 청구하거나 내원하지 않은 환자의 원외처방전을 발행해 약국에 전달하고 등 의원과 약국의 담합사례도 포함됐다.

발생하지 않은 행위 등을 청구한 경우는 급성편도성염 등으로 내원한 환자에게 갑개소작술, 비인강소작술, 부비동내시경검사, 비인강경검사 등을 실시하지 않았음에도 급여비를 청구한 사례가 제시됐다.

환자가 직접 내원하지 않고 가족이 내원해 원외처방전만을 발급받았지만 단순처치료나 단순운동치료, 간헐적 견인치료, 재활저출력 레이져 치료를 청구한 경우도 허위청구의 대표적 사례로 꼽혔다.

비급여 대상 진료 후 급여청구에서는 미용 목적의 비급여 시술로 환자에게 진료비를 전액 징수한 후 다시 '상세불명 피부염', '상세불명 아토피성피부염', '백선증', '달리 분류되지 않은 피부의 만성궤양' 등 각종 급여행로 청구한 사례가 빈발한 것으로 확인됐다.

6개 부당청구 유형에서는 무자격자 진료는 의사가 아닌 사무장, 당직 간호조무사가 의료행위를 실시하고 비용을 청구하거나 종전에 처방된 약을 그대로 원외 처방전을 발행해 약국 약제비를 발생케 한 사례가 다수 제시됐다.

실구입가 산정기준과 관련해서는 지나틴캅셀 구입시 할증량을 포함해 431원에 구입한 후 461원으로 청구하거나 요실금 수술 시 사용하는 치료재료인 IRIS, TOT를 개당 50만원에 구입한 후 102만원을 징수한 사례가 현지조사를 통해 적발됐다.

심평원은 각 직능별 허위·부당청구 유형 및 사례에 대한 전면 공개를 통해 고의가 아닌 불법적인 급여비 청구를 막고 요양기관 건전한 급여비 청구에 대한 자발적 인식을 높여나간다는 의지를 보이고 있다.

아울러 심평은 현재 치과 분야에 대한 자료를 선별하고 하고 있으며 4분기에는 약국 관련 허위·부당청구 유형 및 사례를 공개할 예정이다.

심평원 관계자는 "현지조사가 적발보다는 예방적 차원으로 진행되는 만큼 요양기관 스스로 허위·부당청구 사례를 정확히 알 필요가 있다"면서도 "허위청구 등의 사실을 알면서도 수정하지 않는 기관은 엄정하게 처벌할 것"이라고 강조했다.