'리피토'의 딜레마

고지혈증치료제 시범평가를 완결하기가 만만치 않다.

평가의 방법과 수위를 두고 2년을 끌어온 논란이 일시적인 충격을 완화하는 복지부의 정책적 카드로 결론을 맺는가 싶더니, ‘리피토’ 문제가 발목을 잡았다.

리피토를 주축으로 한 아토르바스타틴 성분 고지혈증치료제는 약가인하 방식을 결정하는 건강보험정책심의위원회에서 문제가 제기돼 다른 평가 대상 약제들과 열외로 건정심 산하 제도개선소위원회에서 두 차례 더 다뤄졌지만, 급여평가위원회로 재회부될 상황에 처했다.

성분내 대표함량인 아토르바스타틴10mg과 대응할 비교함량으로 가상의 함량인 심바스타틴 30mg을 대응시킨 것이 논란의 핵심이었는데, 급평위 평가를 다시 거치는 것은 일정부분 추가인하를 예고하는 것이어서 변수로 떠올랐다.

그간의 논의 과정을 돌아보면 ‘리피토’ 문제는 기등재약목록정비의 큰 방향성을 정리할 수 있는 중대한 제도적 딜레마들을 압축하고 있다.

전문가들에 따르면 등재목록을 재편하는 포지티브리스트의 본래 취지는 “비용효과적인 약은 가치를 인정해주고 그렇지 않은 약은 목록에서 퇴출시키는 것”이라고 한다.

하지만 기등재약 시범평가를 통해 예행연습을 거치고 있는 한국형 포지티브리스트는 목록내 약제들이 비용효과성의 한 축인 ‘가격’을 낮추는 방식으로 이른바 경제성을 확보할 경우 급여 리스트에 존속시키는 방식을 택하고 있다.

여기에 “약가인하(재정절감)'와 '목록정비'(비용효과성에 따른 약의 가치 보상)의 갈림길에 놓인 한국형 포지티브리스트 제도의 대표적인 딜레마가 있다.

리피토 논란도 따지고 보면 성분내 대표함량인 아토르바스타틴 10mg의 지질강하효과(LDL-C강하)가 심바스타틴20mg~40mg 사이에 있다는 임상데이터에서 출발했다.

심평원은 애초 아토르바스트타틴 대표함량의 지질강하효과를 다른 고지혈증치료제와 마찬가지로 심바스타틴20mg에 맞춰 32%대 가격인하율을 산정했지만 아토르바스타틴의 우수성을 주장한 화이자의 이의신청을 수용, 약가인하율을 27%대로 수정했다.

‘가격인하’라는 견지에서 ‘가상의 함량’은 “전례 없이 평가원칙의 형평성을 훼손한 특혜로 약가인하율을 축소시킨 결과"라는 비판을 받고 있다.

그러나 ‘약의 가치’라는 또 다른 견지에서 ‘가상의 함량’은 “주어진 현실에서 근거에 입각해 약의 가치를 평가한 합리적 결론”이라는 대응논리를 갖추고 있다.

사실 가격인하를 둘러싼 과격한 논란이 '목록정비'보다 '재정절감(가격인하)'에 초점을 둔 포지티브리스트의 정책노선으로부터 예견된 일임을 부인할 수 없다.

때문에 시범평가를 최종 결정하는 과정에서도 향후 본평가에서는 비경제적인 약을 목록에서 퇴출해 목록 자체의 경제성을 확보하는 원칙이 수반되어야 한다는 전제가 뒤따랐다.

'목록정비'를 배제하고서 보험재정의 부담에서 벗어나 '약의 차별적 가치'를 입증해내려는 경쟁구도와 수용성을 기대하기란 어려워 보인다.

그런 점에서 ‘리피토’에 관한 사회적 합의는 원하든 원치 않든 “약의 차별성'과 '가격'라는 포지티브리스트의 교과서적 딜레마를 일정부분 정리해야 할 부담을 지게 됐다.

포지티브리스트의 정책의지를 보여주는 일종의 표식이자 신호탄으로도 구실할 수 있다는 것이다.

정책적 결과로서 조만간 나타날 ‘리피토’에 관한 추가 결론이 본평가에 적용될 포지티브리스트의 정책노선을 가늠하는 ‘바로미터’가 될 지, 사회적 합의에 일정부분 못 미친 채 후속 논란을 예고할 '낙인’이 될 지 주목할 일이다.