삭감회피용 대체청구·허가초과 처방 '골머리'

• 심평원, 질병코드 업코딩 등 이의신청 빈발

진료비 삭감을 피하려고 실제보다 질병상태를 부풀려 청구하는 일부 병원들의 관행이 여전한 것으로 나타났다.

이에따라 허가 또는 급여기준을 벗어난 처방 등을 둘러싼 심사 갈등도 빈발하고 있다.

건강보험심사평가원의 '진료비 심사 이의신청 다발생 유형'에 따르면 질병코드 업코딩, 허가초과 처방 등과 관련된 심사조정 이의신청이 줄을 잇고 있다.

일부 병원에서는 진료비 삭감을 방지하기 위해 질병코드를 추가 기재하거나 중증질환으로 대체청구해 진료비 삭감이 빈발하고 있는 것.

모 병원은 '급성 인두염'으로 진단하고 경구진해거담제 3종을 처방한 후 진료비가 삭감되자, 이의신청을 제기하기 위해 급성 기관지염으로 질병코드를 바꿔 기재했다.

'위염'을 '위궤양'으로, '상기도감염'을 '하기도감염'으로 청구하는 경향도 늘고 있다는 것이 심평원측의 설명이다.

이는 소화성궤양용제, 진해거담제 등을 허가범위 이외로 처방하기 위한 '업코딩' 사례도로, 해당 효능군의 사용량이 급증하면서 심사기관이 예의주시하는 대목.

급·만성 위염, 위점막 개선 등에 광범위하게 허가를 받은 '스티렌'을 '역류성 식도염'에 투여해 삭감당한 사례 등이 대표적이다

이와함께 헬리코박터 항균요법으로 다른 약제와 병용이 가능한 항생제(클리래시드, 오구멘틴 등)의 투여기간을 초과한 경우, B형간염치료제 바라크루드와 헵세라의 급여인정 기준을 초과한 경우도 단골 사례로 꼽힌다.

한편 과거에 실패한 항암제를 다시 사용하는 등 항암제 처방을 둘러싼 이의신청 유형도 다양하다.

일부 병원에서는 사전승인 신청 없이 현재 공고된 항암화학요법 외 다른 요법을 사용했다가 진료비를 삭감당했다.

심평원 관계자는 "현행 항암화학요법 이외 요법을 실시하고자 할 경우 임상적 유용성 승인을 위해 암질환심의위원회의 사전승인 절차를 밟아야 한다"면서 "권장 요법 이외로 치료가 필요한 경우 경과기록지나 검사결과지 등 추가 근거를 제대로 제출해야 한다"고 당부했다.

또 다른 실무자는 "급여기준이나 공고요법 이외 치료대안을 선택할 경우 제출된 근거의 신뢰수준도 고려하고 있다"면서 "임상문헌 등의 신뢰 등급에도 주의를 기울여야 한다"고 덧붙였다.