급여기준 위반청구 과징금 놓고 '옥신각신'

• Y의원 행정처분 취소 청구 1심 승소…2심 패소

급여기준 위반에 따른 과징금 처분을 놓고 원심과 상급심이 다른 판결을 내려 추가 소송으로 이어질 지 주목된다.

심평원이 관행적으로 적용하던 업무기준이 추후 고시로 굳어지면서 분쟁이 야기됐다.

서울고등법원은 최근 Y신경정신과의원이 보건복지부장관을 상대로 낸 과징금부과처분 취소청구 소송에서 원고 승소 판결했다.

이는 급여기준 위반의 법규명령으로서의 구속력을 인정, 의원측의 주장을 기각해던 1심 판결을 뒤집은 결과다.

17일 사건 내용에 따르면 Y의원은 현지조사 결과 물리치료사 1인당 하루 물리치료 가능인원 30인을 초과했다는 명목으로 업무정지 50일에 갈음하는 과징금 5844만4520원을 부과받았다.

이 의원은 2007년 당시 제기한 행정소송에서 승소, 과징금 액수를 1/2로 감액받았으나, 이에 불복해 재차 소송을 제기했다.

바뀐 급여기준 소송 단골메뉴…판결 선례 쌓이면 개정압력 작용도

의원측은 소송에서 "사건 고시는 심사평가원이 관행적으로 인정하고 있던 업무처리 기준이자 현실적으로 요양급여가 이뤄지던 방식에 따라 물리치료사 1인당 일 단위가 아닌 월·주 단위로 변경됐다"면서 이의를 제기했다.

이어 "청구가 요양급여기준에 어긋난다면 삭감할 수 있는 심사권이 있는데도, 심평원 업무처리 기준에 따라 지급된 요양급여비에 사후 과징금을 물리는 것은 부당하다"고 맞섰다.

이에 대해 원심과 상급심의 판단은 달랐다.

먼저 1심 재판부는 "원고는 청구내역을 월 단위로 심사해 온 심평원 관행을 좇아 월 단위 치료 가능 인원 범위내에서 급여비를 지급받았다"면서 "추후 심평원 관행과 동일하게 고시가 변경된 점 등을 감안할 때, 1/2 감축한 과징금도 지나치다"고 판결했다.

반면 2심 재판부는 "업무처리 관행 또는 심사의 미비가 부당청구의 정당한 사유가 될 수 없다"면서 원심을 뒤집었다.

법규명령으로서 요양급여기준의 효력과 행정제재의 필요성을 보다 적극적으로 수용한 것.

한편 최근 이처럼 바뀐 급여기준이 법정 단골메뉴로 부각됨에 따라 소송과 기준 개정 사이의 상호작용도 활발해 질 전망이다.

요양기관 소송실무 관계자는 이와관련 "요양기관 관계 소송에서 행정처분과 기준 정비 사이의 시차 때문에 바뀐 급여기준이 소송의 빌미가 되는 사례가 드물지 않다"고 말했다.

또 다른 관계자는 "급여기준에 관한 사항은 재판부에 따라 판단이 충돌하는 경우가 비일비재하다"면서 "굳이 대법원 확정판결이 아니더라도 선례가 쌓일 경우 기준을 개정하는 압력으로 작용할 수 있따는 점에서, 소송이 꾸준히 제기되는 경향도 있다"고 설명했다.