"밤에 접수 낮에 진료"…부당청구 환수 적법

• 서울고법 "부당청구 의원 업무정지 타당"…항소 기각

환자가 야간에 진료접수를 했더라도 의사의 실제 진료가 낮 시간에 이뤄졌다면 부당청구에 해당한다는 판결이 나왔다.

이는 오전 9시 전후 접수와 진료(조제)가 일어난 경우 삭감 갈등을 일으킬 수 있는 문제여서 병원·약국들의 주의가 요구된다.

또 전산 상계 방식으로 환수된 진료비는 보험재정에 직접적 손해를 끼치지 않아 업무정지 산출을 위한 부당금액에서 공제해야 한다는 의료기관의 주장은 인정되지 않았다.

서울고등법원은 최근 야간가산료, 무자격자 검사료 등 각종 비용을 부풀리는 수법으로 1억4000여만원을 부당청구한 의원이 보건복지가족부를 상대로 제기한 업무정지처분 취소청구 소송에서 원고의 항소를 기각하고 이같이 판결했다.

해당 의원은 복지부의 위임을 받은 심평원 현지조사 결과 ▲비급여 대상 건강검진료 보험청구 ▲진찰료 산정기준 위반 청구 ▲미실시 이학요법료(물리치료) 청구 ▲무자격자가 실시한 심전도 검사료 청구 ▲본인부담금 과다 징수 등 위반사실이 적발됐다.

이로 인한 부당청구 금액은 요양급여비 1억583만90원, 의료급여비 4165만490원 등 총 1억4748만580원에 달해 요양기관 업무정지 76일과 의료급여기관 업무정지 36일 처분을 받았다.

1심 소송에서 복지부에 패한 해당 의원은 "사건 처분이 부정확한 심평원의 심사결과를 토대로 이뤄져 위법하다"고 반론했으나, 2심에서도 패소했다.

재판부는 판결문에서 다양한 부당청구 사례에 대한 요양기관의 법리적 오해를 판시해 주목된다.

재판부는 임의비급여와 관련 "요양급여 및 진료수가 기준이 정한 절차를 따르지 않은 경우 환자의 동의를 받았더라도 불법"이라고 명시했다.

야간가산료 부분은 "평일 20시(토요일 15시)에서 다음날 9시 사이에 환자가 내원한 경우 접수시간이 아닌 의사의 진료 개시 시각을 기준으로 야간가산 진찰료를 산정해야 한다"는 보건당국의 주장을 받아들였다.

해당 의원은 당뇨병 환자가 9시 이전 임상병리사에게 혈당체크를 받은 내역을 청구해 논란이 됐다.

재판부는 이와관련 "의사가 임상병리사에게 지시해 혈당검사를 실시한 내용 등은 의사가 환자를 직접 진료한 행위로 볼 수 없다"며 "9시 이전 환자가 의사에게 직접 진료받은 사실이 없는이상 야간진찰료를 가산할 수 없다"고 판시했다.

재판부는 또 "원고의 부당청구금액 중 일부가 건보공단의 부당이득금으로 환수 상계처리됐더라도 업무정지 처분 산정을 위한 부당금액에서 공제해야 하는 것은 아니다"며 원고의 청구를 기각했다.

한편 법원은 부당청구 논리 공방에 있어서 복지부측 논리를 전적으로 수용한 가운데, "업무정지 처분 집행이 이미 종료됐으므로, 소송 자체가 성립하지 않는다"는 주장은 기각했다.

재판부는 이에 대해 "원고가 5년 내 업무정지 또는 과징금 부과처분을 받게 될 경우 선행처분이 가중사유가 될 수 있으므로, 법률상 처분 취소를 구하는 것은 인정된다"고 판결했다.