"요양기관 부당청구 적발시 동일질병까지 직권심사"

• 권익위, 복지부에 권고…과징금 체납시 업무정지로 처벌 전환

앞으로 허위·부당 청구를 일삼다 적발되는 기관에는 적발된 질병의 모든 군에 대한 직권심사 조치가 내려질 전망이다.

해당 범죄로 과징금 처분을 받았지만 체납하거나 납부를 미룰 경우 과징금이 업무정지 처분으로 확대 변경, 요양기관 행정처분 수위가 더욱 높아진다.

국민권익위원회(위원장 김영란)는 의료기관과 약국 등 요양기관의 허위·부당 청구로 건강보험 재정악화와 본인부담금 증가, 의료계 불신 등이 초래됨에 따라 심사 확대와 행정처분 강화를 위한 세부안을 마련하고 26일 이를 보건복지부에 권고했다.

권고 내용은 크게 ▲허위·부당 진료비 청구 요양기관에 대한 전문가 심사 확대 ▲업무정지 처분에 갈음한 과징금 대체요건 강화 ▲진료비 세부산정내역과 진료비 부과기준을 환자에 제공 ▲진료비 이의신청 절차에 대한 안내 강화로 구분된다.

◆허위·부당 비율따라 전 청구내역 전문가 심사 확대 = 현지조사 등을 통해 허위·부당 청구가 자주 적발되는 요양기관에 대한 제재를 위해 전문가 심사가 확대된다.

권익위는 심사 삭감률이 1% 미만에 불과, 요양기관에서 청구한 심사대상 진료비( 요양급여비용 등)의 99% 이상이 그대로 인정돼 건보재정에서 지급되고 있는 부분을 문제점으로 꼽았다.

심사가 진료내역의 요양급여기준 적합여부에 대한 확인형태로 이뤄짐에 따라 이 기준에 맞춘 허위·부당 청구를 찾아내기 어렵다는 것이다.

이에 따라 권익위는 단순 기재사항 누락, 오기 등 제외한 허위·부당 청구비율에 따라 일정기간 해당 요양기관의 모든 청구내역에 대해 전문가 심사를 실시하도록 권고했다.

◆환자에 부당 진료비 청구 적발 시 동일질병 직권심사 = 환자가 진료비 확인에 대해 민원을 제기해 해당 요양기관의 허위·부당 청구 사실이 적발되면 이 기관의 동일질병에 까지 직권심사가 진행될 예정이다.

이와 함께 요양급여비용 청구의 투명성을 제고하기 위해 심사청구서에 의약사 이름을 명시하도록 하는 방안도 추진된다.

권익위는 부당사실이 확인될 경우 별도의 진료비 확인 민원 제기가 없더라도 당해 환자에게 과다부과한 부당 진료비를 환급해주는 절차를 마련하는 한편 빈번하게 발생하는 요양기관에 대해 현지조사 등 점검을 확대, 추진하도록 권고했다.

이 과정에서 부당 진료비 과다청구가 증명되면 요양기관 재심청구를 고려해 일정기간 경과 후 건강보험공단에서 환자에게 우선 환불(공제처리)하는 방안도 마련된다.

환자의 신속한 권리구제와 요양기관 민원취하 강권, 블랙리스트 관리 등 부작용을 방지하기 위해서다.

◆과징금 체납·지연 시 업무정지로 행정처분 전격 전환 = 허위·부당 청구로 적발돼 업무정지 대신 과징금을 부과받은 요양기관에서 이를 체납하거나 납부를 미루는 행위에 대한 제재조치도 마련된다.

그간 범죄 사실이 적발돼 과징금 처분을 받은 요양기관들의 체납·지연이 빈번하게 발생했으나 이에 대한 대처수단이 미약했다는 지적에 따른 조치로, 현지조사 시 조사거부와 관련서류 미제출, 허위보고 등을 유발할 수 있다는 문제점을 개선하기 위한 것이다.

권익위는 행정처분의 실효성을 확보하기 위해 과징금 체납 또는 지연 시 과징금 처분을 취소, 업무정지로 변경해 처분할 수 있도록 근거규정을 마련하도록 권고하는 한편 현지조사 등의 조사거부 기관에 대해 업무정지 기간을 1년에서 2년으로 연장하는 등 엄격한 처분을 적용하도록 했다.

다만 권익위는 부당의 개념과 기준을 둘러싼 논란이 지속적으로 제기되고 있는 점을 감안해 이를 재정립하는 방안 검토하고 있다고 밝혔다.

◆환자에 영수증 외 세부산정 내역도 제공 = 환자 본인부담금에 대한 사전검증체계 확립과 부당한 환자 본인부담금 청구에 대한 구제 근거도 마련된다.

권익위는 요양기관에서 환자에게 제공하는 계산서과 영수증 외에도 진료비 세부산정 내용 제공을 강화하도록 권고했다.

특히 진료비·조제료가 일정금액인 경우 비급여 대상과 본인부담 항목에 대한 세부산정 내역을 제공해 진료사실과 영수금액을 비교할 수 있도록 요약표 제공을 권고했다.

또한 요양기관 청구내역 적정성을 환자나 보호자가 검증할 수 있도록 진료비 부과기준에 대한 정보제공도 확대하도록 하고 부실정보 제공 기관에 대한 제재 방안도 마련할 계획이다.