"장관 직권 수가인하 안돼…전문평가위 거쳐야"

• 법원, 조정기준 재량 해석한 복지부 주장 거부

영상장비 수가인하 항소심 판결의 쟁점은 '전문평가위원회의 평가' 유무였다.

서울고등법원 제2행정부(판사 김창보)는 27일 보건복지부장관이 항소한 '상대가치점수인하고시처분취소'를 기각했다.

행위, 치료재료에 대한 상대가치점수 등을 직권 조정하면서 그동안 전문평가위원회의 평가를 거치지 않은 경우가 많다고 하더라도 영상장비 수가인하 과정까지 적법하다고 볼 수 없다는게 법원의 판단이다.

복지부는 1심과 마찬가지로 2심에서도 '행위 치료재료 등의 결정 및 조정기준'이 상위 법령인 '요양급여기준규칙'의 위임범위를 벗어났다고 주장했다.

법령상 전문평가위원회는 행위 및 치료재료에 대한 상대가치점수 신청 조정 또는 직권 조정을 위해 존재하는 기관이 아니라는 것이다.

요양급여기준규칙 조정기준 제10조 제1항

장관은 요양급여기준규칙 제13조의 규정에 의하여 직권으로 요양급여대상여부, 상대가치점수 또는 상한금애글 결정·조정하고자 할 때는 제9조의 규정에 의한 평가를 거쳐 조정할 수 있다.

하지만 법원은 "장관 직권으로 이미 고시된 행위 및 치료재료에 대한 상대가치점수를 조정하려는 경우에도 조정기준 제10조 1항에 따라 전문평가위원회 평가를 거쳐야 한다"고 판단했다.

요양급여기준규칙 제14조에 따르면 상대가치점수·상한금액, 요양급여대상·비급여대상의 결정·조정 등에 필요한 세부사항과 전문평가위원회의 종류·구성·운영, 평가의 내용·절차·방법 등에 관해 복지부장관이 고시해야 한다.

이와 대해 법원은 "직권 조정에 필요한 세부사항으로 건강보험정책심의위원회 심의 이외 전문평가위원회 평가를 반드시 거치도록 할 것인지 여부에 대해 고시에 위임하고 있다고 봄이 상당하다"고 밝혔다.

특히 조정기준 제10조 제1항이 피고에게 제9조에 의한 평가를 거칠 것인지 여부에 관한 재량을 부여한 규정에 불과하다고 해석할 수 없다고 법원은 판시했다.

또한 법원은 "CT, MRI, PET 등 영상장비 및 검사건수 변화를 이유로 상대가치점수 직권 조정을 처분했다"며 "장비와 검사건수가 최초 상대가치점수를 결정할때 비해 어느정도 변화가 있었는지 여러 요영기관에 대한 정확한 조사가 필요하다"고 지적했다.

객관적 조사결과를 토대로 어느범위까지 상대가치점수에 반영할 것인지에 대한 전문가의 객관적이고 공정한 평가가 더 필요하다는 얘기다.

법원은 "요양기관에 대한 객관적인 조사를 소홀히 했을 뿐 아니라 전문평가위원회 평가도 거치지 않은 이번 고시처분은 위법하다"고 밝혔다.