현지조사-확인은 '가제트'와 '코난'의 차이에요

• 허위·부당청구 고의성에 무게…혐의 입증-현장점검 구분

|여섯번째 마당-현지조사와 현지확인|

어느날 갑자기 내 병·의원과 약국에 심사평가원에서 "귀하의 기관이 현지확인 대상에 선정됐습니다"고 하며 협조를 요청한다고 한번 가정해 볼게요.

'내가 뭘 잘못했나?" "억울하게 잡혀가는 거 아니야?" "환자들이 오해하면 어쩌지?" 마른 하늘에 날벼락일 겁니다.

상당수 요양기관이 현지조사와 현지확인을 동일하게 보는 경우가 많습니다.

둘 다 요양기관 현장에서 심사기관 실무자들이 직접 청구자료와 각종 장부를 확인하는 작업을 거치기 때문이죠.

현지조사는 과잉·편법 진료 개연성이 의심되는 진료과목이나 형태, 분야에 대한 유력한 자료를 바탕으로 요양기관 현장에서 최종 조사·확인하는 작업을 일컫습니다.

복지부 명령으로 진행되며, 청구자료를 보유한 심평원이 주도적으로 수행하고 있습니다. 요즘에는 수진자 조회권을 갖고 있는 건보공단이 조사에 참여해 적발률을 높이고 있죠.

현지조사는 통상의 정기조사와 사회적으로 이슈화된 사안을 주제로 한 기획조사, 증거인멸 가능성이 있어 신속함이 요구되는 긴급조사 형태로 구분돼요. 요양기관 입장에선 처분이나 조사의 질이 다르지 않아 차이점을 체감하긴 어려울 거에요.

이와 달리 현지확인은 복지부 명령이 아닌 심평원 단독으로 행사하는 확인 작업을 일컫습니다. 심평원은 이를 '방문심사'라고 설명하는데요, 실제로 심사과정에서 자료가 부족해 결과를 내기 어렵거나 현장 확인이 필요한 경우가 선별됩니다.

기본적으로 현지확인은 지역 지원별로 자체적으로 실시되는데, 기관 규모에 따라 대형 종합병원급은 본원에서 맡기도 해요.

즉, 고의성에 무게를 두고 진행되는 현지조사와 급여지급의 여지를 점검하는 현지확인은 그 목적부터 차이가 있는 것이죠.

현지조사와 현지확인을 재미있게 비교를 해볼까요? 요즘 케이블 TV에서도 가끔 방영하는 추억의 애니메이션 '형사 가제트'와 '명탐정 코난'을 아시나요?

가제트는 수사권을 바탕으로 만능 몸을 이용해 어려운 난관을 뛰어넘고 사건들을 하나하나 파헤쳐 불법을 저지르는 '매드 일당'을 해치우죠.

코난은 어눌한 탐정인 삼촌 뒤에서 증거자료들을 모으고 사건 현장을 재확인하는 역할을 맡아요. 이 과정에서 억울하게 누명을 쓴 용의자를 구제해주기도 하고, 진짜 악당을 찾도록 삼촌을 도와줍니다.

가제트의 임무 수행을 현지조사에 비유할 수 있다면, 코난의 역할은 현지확인인 셈입니다.

그만큼 현지조사와 현지확인 결과에 따라 처리 과정 또한 확연히 차이납니다.

심평원에서 자체적으로 실시한 현지확인 결과, 혐의가 유력하게 나타났을 때 해당 요양기관이 청구 정당성을 입증하지 못하면, 삭감처리되거나 사안에 따라 복지부에 현지조사가 의뢰됩니다.

종종 "우리 의원(약국)에 현지조사를 왔다가더니 얼마 되지 않아서 또 들이닥치더라"는 의약사들의 하소연이 있는데요, 현지확인을 거쳐 현지조사가 이뤄진 것을 중복조사로 잘못 이해한 대표적인 사례라 할 수 있겠습니다.

반면 현지조사는 복지부 명령으로 즉시 조사가 이뤄지기 때문에 부정행위가 입증되면 행정처분이 뒤따릅니다.

행정처분은 업무정지와 허위·부당청구 금액이 환수되거나 수위에 따라 과징금(최대 5배), 면허정지, 형사고발, 위반사실 대국민 공표 등이 내려지죠.

건보공단이 보험자 입지 강화 차원에서 현지조사 업무 전담을 주장하는 부분이 바로 이런 이유 때문입니다.

처분을 받은 요양기관이 부당하고 억울하다고 호소하면, 그 주장이 묵살되지 않도록 마련해둔 장치도 있어요. 바로 이의신청(의견제출) 절차가 그것이죠.

복지부와 심평원은 이 절차를 덧붙여 요양기관들의 반박 또는 추가 증빙자료를 1개월 간 수렴해 재확인을 거친다고 하니, 이 제도를 꼭 기억해두고 적극 활용하는 것도 좋겠습니다.