청구불일치, 5년간 약 구입내역 보관하지 않은 죄?

• "최선책은 약국 법령위반 수용·소액은 기관경고로"

[종합해설] 청구불일치 사건의 이해와 제안점

이른바 약국 ' 청구불일치' 심평원 서면통보에 대한 약사들의 저항이 만만치 않다. 사연도 구구절절이다. '선량한' 피해자도 적지 않아 보인다.

그렇다고 법령 위반 사실이 달라지지는 않는다. 부인하고 싶다면 근거를 찾거나 지금이라도 확인서를 받아 만들어야 한다.

◆청구불일치 위법행위인가 = 심평원은 2008년 1월 기준으로 약국 의약품 재고를 '0'으로 가정, 데이터마이닝으로 39개월치 구입량과 청구량을 비교해 일치하지 않는 기관들을 추출했다. 약국은 1만8000곳이 넘었다.

데이터마이닝은 절대적이지 않다. 구성 가능한 가설을 넣어서 결과물을 추출한다. 실제 이들 약국 중 수천 곳은 도매업체나 제약사의 보고실수가 확인돼 이미 대상에서 제외됐다.

그렇다면 나머지 1만1000여곳의 약국은? 의심기관이다. 아직은 구입하지도 않은 의약품을 조제한 것으로 속여서 급여비를 청구했는 지 여부를 알 수 없다. 단지 데이터마이닝상 개연성(의심)만 존재한다.

현지조사, 현지확인, 서면통보 등은 이 의심의 정도에 따라 접근을 달리한 것이다. 스펙트럼으로 본다면 의심의 정도가 가장 깊은 현지조사 대상 기관의 부당청구 개연성이 가장 높다.

◆심평원의 조치와 미숙함 = 정부당국이 자체 부당감시 시스템을 통해 의심기관을 추출하고 확인이나 조사에 나서는 것은 정당한 행정행위다. 새나가는 국민의 돈을 못 본 체하거나 이런 업무를 게을리하는 게 오히려 직무태만이고 범죄다.

의심 정도에 따라 현지조사, 현지확인, 서면통보 등으로 나눠 조사행태와 정도 등을 달리한 접근방식도 나쁘지 않다. 그렇다고 일련의 청구불일치 관련 조사가 모두 적절했던 것은 아니다.

가령 서면통보의 경우 행정조치의 ABC를 지키지 않았다는 비판이 제기될 수 있다. 심평원 측은 청구불일치 사실을 알리고 동의여부, 또는 동의하지 않을 경우 증빙방법 등을 단순히 안내한 '통보'에 불과하다고 설명한다.

하지만 약국 입장에서는 검찰 소환장이나 범죄사실 통보서와 다르지 않다. 서면통보 배경과 취지, 동의여부, 동의하지 않았을 경우 후속조치, 근거법령, 문의처 등을 소상히 안내하는 게 맞았다.

심평원 측은 그동안 1년이 넘게 약사회와 협의해왔고 많은 이야기가 오갔기 때문에 이런 부분은 설명이 불필요하다고 판단했을 수도 있다. 그러나 모든 개별약국에 약사회의 손이 닿는다고 가정하는 것은 금물이다.

이번 사안은 직능이나 약국 집단이 아닌 개별 약국에 귀속되는 개별적인 문제라는 점에서 더욱 그렇다.

◆청구불일치 조사의 타당성 = 건강보험법시행규칙은 약제구입 관련 서류를 5년 간 보존하도록 의무화하고 있다. 5년 기산점은 구입시점이 아니라 투약시점이다. 이상한 조항이지만 일단 의무규정인 것은 분명하다. 직접적으로 의무위반 시 처벌한다는 규정은 없다.

그러면 처벌을 못할까.

건강보험법은 복지부장관이 보험급여에 관한 보고나 서류제출을 요양기관에 명령하거나 소속 공무원이 요양기관 관계자에게 질문 또는 관계서류를 검사하게 할 수 있다고 명시하고 있다.

같은 법에서는 서류제출 명령 위반시 1000만원 이하의 벌금, 또 같은 법과 건강보험법시행령에서는 180일 등의 업무정지 처분을 부과할 수 있도록 했다.

심평원은 복지부장관의 지시에 따라 약국에 청구불일치를 확인할 수 있는 서류제출이나 질문, 보고 등을 요구할 수 있는 것이다. 만약 이를 고의적으로 거부하거나 회피한다면 법령에 따른 처벌이 뒤따른다.

◆약품비 환수근거는 = 건강보험법은 요양기관이 속임수나 기타 부당한 방법으로 급여비를 받은 경우 해당금액을 환수할 수 있도록 하고 있다.

청구불일치 조사는 기본적으로 약국이 구입하지도 않은 의약품을 조제한 것으로 속여 급여비를 부당하게 챙겼다는 의심을 전제로 한다. 급여비 환수 대상인 부당청구 법리가 그대로 적용되는 것이다.

논란은 '선량한' 약국이다. 부당청구는 하지 않았는데 관련 서류를 보존하지 못해서 입증하지 못하고 꼼짝없이 불량약국으로 내몰리게 된 '억울한 약사'들이 문제가 될 수 있다.

이에 대해 심평원 측은 "구입내역 보관의무가 있기 때문에 의약품 구입에 대한 입증책임은 약국이 질 수 밖에 없다"는 입장이다.

한 변호사도 "약국이 정당한 방법으로 의약품을 구매했어도 과실로 관련 서류를 보관하지 못해 청구불일치 소명을 하지 못한 경우 부당한 방법으로 보험급여를 청구했다고 추정될 수 있다"고 판단했다.

부당한 방법으로 청구불일치를 발생시켜 보험급여를 청구한 사실이 없다고해도 입증책임은 약사의 몫이라는 게 그의 설명이다.

이런 논리라면 '선량한 약국'도 청구불일치 부분을 입증하지 못한다면 해당 약품비를 환수당할 수 밖에 없을 것으로 보인다.

직접적이지는 않지만 자료보존 의무를 지키지 못한 최소한의 책임을 지는 셈이다.

'억울해서 잠을 못잘 지경'이라면 소명서를 제출하고 끝까지 싸우는 방법도 있을 수 있다. 소송까지 감수하면서 말이다. 물론 상반된 해석을 내놓는 법률전문가도 있다.

다른 변호사는 "환수처분을 한다면 처분의 적법성 여부는 처분청이 부담(입증책임)하는 것이 원칙"이라면서 "근거서류 보존을 해태한 잘못은 있겠지만 허위·부당청구를 당연 추정하는 것은 무리가 있다"고 주장했다.

입증책임의 주체와 서류보존 의무위반 부당청구 추정을 두고 법률적 다툼소지는 얼마든 지 있을 수 있다는 지적이다.

심평원은 현재 환수 등과 관련한 구체적인 법리적용 근거와 절차 등을 검토 중이다.

◆처벌과 환수가 목적이 아니라면 = 감시와 처벌은 행정행위의 중요내용 중 하나다. 청구불일치 조사에 적용하면 어떨까? 서류보존 의무조항이 있다고는 하지만 그동안 사실상 사문화 돼 있었다고 봐도 과언이 아니다.

복지부와 심평원 또한 의약품관리종합정보센터가 설치되고 공급내역 보고가 의무화되기 이전에는 이런 것이 가능할 것이라고 보지 못했다. 수십년간 이어져 왔고 적어도 현 약국 개설자가 한 번도 염두하지 않았던 서류보존이 처음 이슈화된 사건이다.

결국 중재안은 이런 것이다. 선량한 약국들은 서류보존을 등한시했거나 규정을 지키지 않은 사실을 인정해야 한다. 그리고 앞으로는 '잘 지켜야' 한다.

복지부와 심평원은 청구액 대비 불일치 내역이 경미한 약국에는 기관경고나 서류보존 의무이행을 촉구하는 통보서를 보내는 것으로 끝낼 필요가 있다.

감사원도 수천원에서 수만원짜리 거래내역 확인을 위해 동분서주하는 '선량한' 약사들의 어려움을 감안해야 한다. 감정싸움이나 갈등만 키울 게 아니라 합리적 해법을 모색해야 한다는 이야기다.