항암제 등 급여기준 확대 우선…위험분담제 도입

• 복지부, 필수의료 약제·영상검사부터 급여화

4대 중증질환 보장성 확대방안은 올해 10월 초음파 영상진단에 보험을 적용하는 데서부터 시작된다. 이어 약제와 영상검사, 방사선치료, 유전자 검사 순으로 2016년까지 급여가 확대된다.

복지부는 26일 이 같은 내용의 ' 필수의료 보장성 강화 일정'을 발표했다.

먼저 필수의료는 건강보험이 적용되는 기존 의료에 비해 치료효과가 크게 개선되거나 사회적 수요가 큰 경우 비용효과 기준을 완화해 급여화한다.

가령 MRI 등 검사 항목을 보면, 의학적인 필요성을 감안해 보험적용 기준을 충분히 확대하기로 했다.

MRI는 현재 암, 뇌, 척추질환에만 급여가 인정되지만 내년 중 심장질환에도 건강보험을 추가 적용한다. 유전자검사 또한 약제선택을 위해 필요한 검사를 비급여에서 급여로 전환시키기로 했다.

또 보험적용 기준을 초과하더라도 의학적으로 필요한 경우 의사의 판단에 따라 보험적용이 가능하도록 허용하기로 방침을 정했다.

이를 위해 제한적으로 운영 중인 사후 심사제 적용범위를 넓히고 심사기준을 명확히 하는 등 제도 활용성을 높일 계획이라고 복지부는 설명했다.

생존기간 연장 효과가 큰 고가 항암제와 희귀난치질환 치료제도 급여화한다.

특히 제약사와 원활한 약가협상을 위해 사용량 증가나 효과 미흡 시 가격을 인하하는 등 일정조건을 부과해 적정약가를 산정하는 위험분담제를 도입하기로 했다.

연도별로는 ▲2013년 10월 초음파 영상진단 ▲2014년 항암제, 희귀난치질환 치료제 등 고가약제와 MRI 등 영상검사 ▲2015년 고가의 수술, 방사선치료 등에 적용되는 의료행위, 수술재료 ▲2016년 치료방법 결정을 위해 필요한 유전자 검사, 암 환자 등의 교육상담 등의 순으로 보장성을 확대해 나간다.

이중 신약의 경우 경제성평가와 약가협상 등의 절차로 인해 정부의 급여결정(의지)만으로는 건강보험을 적용하는 데 한계가 있다는 점을 감안해 방안을 마련했다.

우선 내년에는 기존약제에 대한 급여기준을 확대하고, 비급여 신약의 경우 평가절차를 거쳐 적정가격이 마련되는 약부터 순차적으로 보험을 적용한다는 게 복지부의 설명이다.