리베이트 적발약제 급여 정지·삭제 세부기준은?

• 처분확정·유죄판결 전제...단독등재 품목도 과징금

[해설] 리베이트 관련 건보법시행령 개정안

오는 7월2일부터 리베이트를 제공했다가 적발돼 행정처분이나 유죄판결을 받은 약제는 요양급여가 정지된다.

복지부는 개정안이 국회를 통과해 지난 1월1일 공포된 민주당 남윤인순 의원의 리베이트 제재강화법에 대한 후속조치로 25일 건강보험법시행령개정안을 입법예고했다.

세부내용을 규정한 '약제의 요양급여 적용 정지, 제외 및 과징금 부과의 기준'은 건보법시행령 '별표8'로 신설된다.

◆급여정지 대상 약제=두 가지 요건을 충족해야 한다.

제약사가 의약품 채택, 처방유도 등 판매촉진을 목적으로 약사·한약사(약국 종사자 포함), 의료인, 의료기관 개설자(법인의 대표이사나 이사, 그 밖에 이에 종사하는 자 포함) 또는 의료기관 종사자에게 금전, 물품, 편익, 노무, 향응, 그밖의 경제적 이익을 제공한 사실이 있어야 한다.

또 해당 제약사가 행정처분(업무정지)을 받은 후 불복하지 않거나 그 처분에 대한 행정소송(행정심판 포함) 결과 위법사실이 인정돼야 한다. 약사법에 따라 유죄판결을 받은 경우도 대상이다.

◆급여정지 기간=부당금액이 500만원 미만이면 일단 경고다. 그러나 500만원이 넘으면 1개월, 1억원 이상이면 12개월 간 해당품목에 대한 요양급여가 정지된다.

부당금액은 위법사실과 관련해 제공된 경제적 이익 등의 총액을 말한다. 물품 등은 금액으로 환산한다.

만약 약제별로 부담금액이 구분되지 않고 전체 부당금액만 확인되면 전체 부당금액을 위법사실 관련 약제 품목수로 나눠 산출된 부당금액에 해당하는 정지기간을 각 품목별로 적용한다.

또 비급여 약제가 포함돼 있으면 전체 품목에서 비급여대상 약제 품목의 비율만큼 부당금액을 감해 산출한다.

◆가중처분= 급여정지 대상이 된 약제가 정지기간 만료 후 5년 이내에 다시 정지대상이 되면 별표기준에 의해 산출된 정지기간에 2개월을 더한다.

◆급여적용 제외=가중된 급여적용 정지기간이 12개월을 초과하면 급여대상에서 제외한다. 부당금액이 1억원이 넘는 약제로 '투아웃제'가 적용되는 셈이다.

또 가중된 급여정지기간이 12개월 이하인 약제가 급여 정지기간 만료 후 5년 이내에 또다시 적발되면 급여에서 제외된다. 이른바 '쓰리아웃제'다.

◆과징금 부과기준=국민건강에 심각한 위험을 초래할 것이 예상되는 등 특별한 사유가 있다고 인정되면 과징금으로 갈음한다.

퇴장방지의약품, 희귀의약품, 동일제제(동일성분, 함량, 제형) 내 단독 등재 품목, 기타 복지부장관이 특별한 사유가 있다고 인정한 약제가 대상이다.

과징금은 요양급여비용 총액에 과징금 부과비율을 곱한 금액으로 산출한다.

요양급여비용 총액은 경제적 이익 등 제공행위가 시작된 날의 전년도 위법사실 관련 약제에 급여를 제공해 발생한 급여비용 총액을 말한다.

전년도 급여를 개시해 1년이 되지 않은 경우 급여개시 후부터 전년도 말일까지 급여비용을, 경제적 이익 등 제공행위가 시작된 날이 속한 해에 급여를 개시한 경우는 개시일로부터 위반행위 시작일까지의 급여비용을 연 급여비용으로 환산한 금액을 급여비용 총액으로 한다.

과징금 부과비율은 급여정지 개월수에 따라 1개월 15%, 2개월 20%, 4개월 25%, 6개월 30%, 9개월 35%, 12개월 40%다.

급여제외를 갈음할 때는 40%를 적용한다.