해열제 복용 저체온증…복약지도는 이렇게

• [의약품 부작용 리포트와 복약지도] 군포시 편한약국 엄준철 약사

[오프닝멘트] 시청자 여러분 안녕하십니까? '의약품 부작용과 복약지도 리포트'입니다.

이번 시간은 약국가에 접수된 기침약 렉시핀정 불면증, 해열제 저체온증 부작용에 따른 복약지도 유의점에 대해 알아보는 시간으로 준비했습니다.

군포시 편한약국 엄준철 약사 전화 연결돼 있습니다. 엄 약사님 안녕하십니까?

[엄준철 약사] 네, 안녕하십니까?

[기자] 대화제약 렉시핀정을 복용한 환자들 사이에서 불면증 부작용을 호소한 사례가 약국에 접수되고 있다고 들었습니다. 자세한 상황 설명 부탁드립니다.

[엄 약사] 만 53세 여성분께서 기관지염으로 항생제와 소염제 렉시핀정을 2~3일분씩 처방, 조제 받으시고 약국에 와서 이렇게 말씀을 하셨습니다.

"이 약이 그 저번약과 같나요? 그 저번약은 괜찮았는데, 그저께 받은 약을 먹고 밤새도록 한 숨도 못 잤어요!"

그래서 환자 약력을 보니 5일전(록시스로마이신, 렉시핀, 소염제), 3일전(클래리스로마이신, 렉시핀, 소염제), 오늘처방(록시스로마이신, 렉시핀, 소염제) 이었습니다.

일단 "그 전약과 같게 처방이 되었네요. 그런데 기침약이 주로 잠이 안 오는 부작용이 있는데, 혹시 커피 드시지 않았습니까?”라고 물어보았습니다. 그 전에는 커피를 드시지 않았는데 잠 안 왔던 날 커피 드신 거 아니냐고 했더니, 환자분이 가만히 생각해 보더니 “맞다! 커피 한잔 먹은 것 같아요. 그런데 커피한잔 가지고 잠 이 안 오나요?" 그러셨습니다.

"그게 기침약 때문인데, 평소에 커피 한잔으로 아무 이상이 없었다 하더라도 기침약과 커피가 결합하면 불면증이 올 수가 있습니다. 기침약만 먹거나 커피만 따로 먹을 때는 괜찮은데 두 가지를 같은 날 먹어버리면 잠이 안 오는 거 에요. 일단 기관지염 약 드시는 동안에는 커피 드시지 말아 보세요." 라고 복약지도 해주었습니다.

환자분은 이후에도 기관지염 약을 타러 약국에 수차례 더 방문을 하였습니다. 기관지염이 호전되지 않아 항생제는 다시 클래리스로마이신으로 변경되었지만 불면증 증상은 없었습니다.

즉 항생제와 상관없이 렉시핀정 + 카페인 상호작용이 불면증의 원인이었습니다.

[기자] 렉시핀정 인서트 페이퍼에도 이런 부작용을 경고 하고 있나요?

[엄 약사] 네, 렉시핀 자체에도 불면증 부작용이 있습니다.

설명서상에 불면증은 1% 미만의 확률로 발생한다. 라고 쓰여 있고요, 상호작용란에는 카페인을 함유한 음료, 음식 등 다른 크산틴(xanthine)계열의 유도체와 병용 투여해서는 안 된다. 라고 적혀있습니다.

[기자] 렉시핀정의 어떤 성분 때문에 이 같은 부작용 증상이 나타나는 걸까요?

[엄 약사] 렉시핀정은 독소필린이라는 성분의 약입니다.

크산틴(xanthine)계열의 약물로 카페인과는 구조적으로 사촌지간입니다. 부작용 역시 카페인의 부작용과 유사합니다.

카페인 과다 복용 부작용 증상은 불안, 불면증, 근육떨림, 심장박동수 증가 및 불규칙, 복통, 탈수, 소변증가 등입니다.

독소필린 역시 동일한 부작용이 나타나는데 특히 손 떨림이나 부정맥 같은 심장 두근거림, 소화불량, 불면증 등이 자주 나타납니다.

이러한 부작용이 나타나면 용량을 줄이거나 복용을 중단하는 게 도움이 되고 렉시핀 복용 시 부작용이 없었던 사람이 커피를 마시면 부작용이 생길 가능성이 있다는 점을 항상 염두 해 두고 있어야 합니다.

커피 등에 함유된 카페인이 잠을 안 오게 하는 이유는 뇌에서 아데노신 억제작용 때문인데, 원래 아침에 깨어있을 때 뇌에서 아데노신이 별로 존재하지 않습니다.

낮에 활동을 계속 함에 따라서 아데노신이 증가하기 시작하고 아데노신 수용체에 결합하게 되는데, 이 결합으로 졸음이 유발되고 잠이 들게 만듭니다.

그런데 카페인은 가짜 아데노신처럼 작용해서 아데노신 수용체에 결합하는데, 수용체에 결합은 했지만 아데노신의 작용은 못하게 만듭니다.

가짜기 때문이죠, 결과적으로 진짜 아데노신은 수용체에 결합하지 못하게 되고 졸음이 유발되지 않는 결과를 가져오게 됩니다.

그래서 카페인이 잠을 쫓아내는 각성제로서의 역할을 합니다.

독소필린은 카페인 유사 약물입니다.

카페인과 똑같은 골격인데 7번자리에 1,3-dioxolan-2-ylmethyl이 붙어 있을 뿐입니다.

이 약간의 차이로 인해 독소필린이 기관지 확장작용과 기침 억제 작용이 카페인 보다 우수하고 기타 부작용이 더 적은 건데, 독소필린의 주요 작용 기전은 기관지에서 phosphodiesterase inhibitor처럼 활동해서 기관지 평활근 확장작용을 합니다.

그러나 아데노신 억제작용이 아예 없는 건 아니죠. 카페인 따라합니다. 그래서 각성제처럼 작용하는 불면증 부작용이 있습니다.

[기자] 같은 계열의 제품에서도 이 같은 부작용이 나타나고 있나요?

[엄 약사] 독소필린 성분의 제품으로는 렉시핀, 액시마, 다브론, 독시마정이 있습니다. 부작용은 모두 동일하게 적혀 있습니다.

잔틴(xanthine)계열의 다른 약물로는 테오필린(테올란-비, 유니필) 같은 약물이 많이 처방 되는데, 이건 독소필린 보다 부작용 및 상호작용이 더 크고 카페인하고도 더 똑같이 생긴 약물이죠. 아데노신 억제 작용도 더 강합니다.

테오필린에 비하면 독소필린은 양반입니다. 거기다가 테오필린은 치료계수 안전영역이 아주 좁습니다.

조금만 다른 약물(에리스로마이신, 시메티딘, 시프로플록사신, 페니토인)하고 잘못 만나도 독성용량으로 상호작용이 발생하여 간질(발작) 같은 증상이 나타날 수 있습니다.

따라서 약물들과의 상호작용을 잘 살펴보고 커피(카페인) 드시지 말라고 잘 복약지도 해야 합니다.

테오필린의 일반적인 부작용은 오심, 설사, 두통, 불면, 불안 등이고 지방이 많이 함유된 음식과 같이 섭취시 흡수량이 위험할 정도로 상승할 수도 있습니다.

참고로 테오필린 용량 과다 증상이 나타나면 베타차단제로 치료를 합니다.

[기자] 렉시핀정 처방조제 시, 일선 약사님들은 특히 어떤 점에 유념해서 복약지도를 해야 할까요?

[엄 약사] 감기약 처방 조제 시 보통 졸린 약인가 안 졸린 약인가가 주요 질문입니다.

페니라민 같은 1세대 항히스타민제 콧물약이 들어가면 졸릴 수 있으니 운전이나 위험한 기계 조작 시 주의 하고 술을 마시면 졸림이나 어지러움이 훨씬 증가하니 음주하지 말라는 복약지도가 동반됩니다.

반대로 잠이 안 오게 하는 감기약도 있습니다. 렉시핀, 액시마 같은 기관지염에 쓰이는 기관지 확장제 겸 기침억제 약이 불면증 유발 부작용이 있는데, 카페인이 함유된 음식이나 약물을 함께 섭취했을 경우 특히 문제가 됩니다.

카페인이 함유된 음식으로는 커피, 녹차, 콜라, 초콜렛, 등이 있고요. 약물로는 게보린, 펜잘, 사리돈, 박카스, 원비디, 에너지 드링크 등이 있습니다.

또 한 가지 코막힘에 쓰이는 비충혈제거제 슈도에페드린(슈다페드)도 불면증 유발 부작용이 있습니다.

슈도에페드린은 교감신경 흥분성 아민으로서 아드레날린 수용체를 자극함으로서 혈관 수축 작용을 하여 코 점막에 과도하게 확장된 혈관에서 비충혈 작용을 하고 있습니다.

그러나 이러한 교감신경 흥분성 작용 때문에 일시적인 불면증이나 고혈압, 발한, 불안 같은 부작용이 생깁니다.

[기자] 해열제를 복용한 환자들 사이에서 저체온증 부작용을 호소한 사례가 약국에 접수되고 있다고 들었습니다. 자세한 상황 설명 부탁드립니다.

[엄 약사] 소아 가루약과 해열제 시럽 처방전을 들고 온 어머니께서 다음과 같이 질문을 하셨습니다.

"주위 엄마들이나 인터넷 글을 보면 해열제를 정상 체온의 아이가 먹으면 열이 더 떨어져서 저체온증이 온다고 하는데 맞는 말입니까? 열이 없는 상태에서 먹으면 큰일 나는 건가요?" 라고 물으셨습니다.

"그게 간혹 가다가 저체온증 부작용이 생기는 경우가 있습니다. 대략 1~2도 정도 떨어지고요. 모든 아이들이 저체온증이 생기는 것이 아니고 100명중에서 1~2명이 그런 거고 나머지 98~99명은 이상이 없습니다. 보통은 37.5도인 아이가 해열제를 먹는다고 해서 37도 이하로 떨어지지 않습니다. 일부 아이들의 경우가 저체온증으로 떨어지는 건데, 보통은 약 복용 후 1시간쯤에 최대로 나타나고 3~4시간이 지나면 정상체온으로 돌아옵니다. 그래도 소아과 처방전에 해열제 시럽을 열이 날 때 만 복용하세요. 라고 처방이 되어 있다면 열이 있을 때 만 복용하는 게 좋습니다." 라고 복약지도를 해 주었습니다.

[기자] 정상 체온인 사람이 해열제를 복용하면 저체온이 되는 건가요? 어떻게 되는 건가요?

[엄 약사] "해열제는 주로 아세트아미노펜(타이레놀 시럽), 이부프로펜(부루펜 시럽), 덱시부프로펜(맥시부펜 시럽) 성분을 말하는 건데, 감기나 염증 반응 등으로 열이 정상보다 높아졌을 때 체온을 정상으로 낮추어주는 작용을 합니다. 이 약들이 정상체온보다 더 떨어뜨려서 저체온증을 만들지는 않습니다. 또한 정상 체온의 사람이 아세트아미노펜, 이부프로펜, 덱시부프로펜을 복용한다고 해서 저체온증이 유발 되지는 않습니다." 라고 말하는 게 기존의 정석적인 대답이었습니다.

그러나 일종의 부작용으로서 드물게 저체온증이 나타나기도 합니다. 주로 소아에게서 잘 나타나고 20대 이상부터 65세 미만에서는 거의 안 나타납니다.

특이한건 남성보다 여성에게 더 잘 나타나고 복용하기 시작한지 1개월 내에 발생합니다.

아세트아미노펜은 전체 복용자 중 0.37%가 부작용으로서 저체온증이 발생하는데, 정상체온보다 대략 1~2도정도 떨어지고 저체온증 발생자 중 여성이 65.45%, 남성이 34.55% 였고 0~1세는 7.99%, 2~9세 21.18%, 10대 3.12%, 20대 3.82%, 30대 9.72%, 40대 15.28%, 50대 9.72% 60대 이상 29.17% 였습니다.

이부프로펜은 전체 복용자 중 0.23%가 부작용으로서 저체온증이 발생하는데, 정상체온보다 대략 1~2도정도 떨어지고 저체온증 발생자 중 여성이 76.35%, 남성이 23.65% 였고 0~1세는 16.43%, 2~9세 37.86%, 10대 17.14%, 20대 2.14%, 30대 3.57%, 40대 9.29%, 50대 6.43% 60대 이상 7.14% 였습니다.

참고문헌: eHealthMe.com http://www.ehealthme.com/ds/acetaminophen/hypothermia http://www.ehealthme.com/ds/ibuprofen/hypothermia

[기자] 극히 일부 사람들이 부작용으로서 체온이 내려간다는 말씀이신데, 작용 메커니즘이 밝혀진 게 있습니까?

[엄 약사] 네, 논문에 의하면(PNAS vol.101 no.30 Samir S. Ayoub, 11165–11169) 아세트아미노펜의 저체온 부작용이 COX-3 억제 작용 때문이라고 합니다.

COX-1은 위점막을 보호하고 혈소판 응집에 관여합니다. COX-2는 염증반응에 관여하죠. 아세트아미노펜은 COX-1,2를 약하게 억제하기 때문에 위장자극이나 혈소판응집 억제 작용이나 염증억제 작용이 거의 없습니다. 그러나 COX-3에는 영향을 끼칩니다.

염증에 의해서 체온이 올라가는 기전은 박테리아의 독소인 LPS 등에 의해서 염증반응이 매개되어 IL-1 등이 혈액에 증가하고 혈관 내피세포의 COX-2가 활성화되어 PGE2가 합성됩니다. 이게 시상하부 전두엽에서 체온이 올라가게 만듭니다.

그런데 아세트아미노펜은 뇌에서 COX-3에 작용해서 PGE2 합성을 줄이고 열을 내리게 합니다.

아세트아미노펜에 의한 저체온 부작용은 약물 용량에 비례하고 복용 후 1시간째에 맥시멈으로 나타나며 5시간 내에 정상체온으로 회복된다고 합니다.

참고로 선택적 COX-3 차단제인 아미노피린, 안티피린(사리돈, 게보린 성분)도 저체온증 부작용을 주의해야 한다고 합니다.

[기자] 제품 설명서에도 이 같은 부작용이 기재되어 있나요?

[엄 약사] 타이레놀 현탁액, 어린이 부루펜 시럽, 맥시부펜 시럽 설명서의 일반적 주의사항에 다음과 같이 쓰여 있습니다.

‘소아 및 고령자(노인)는 최소 필요량을 복용하고 이상반응에 유의한다. 과도한 체온강하, 허탈, 사지냉각(팔 다리 찬 느낌) 등이 나타날 수 있으므로 특히 고열을 수반하는 소아 및 고령자(노인) 또는 소모성 질환 환자의 경우, 복용 후의 상태를 충분히 살펴야한다.’

[기자] 그런데 해열진통소염제는 열이 없는 사람에게 단지 진통제로도 쓰이지 않습니까?

[엄 약사] 네, 그렇습니다. 어린이가 치과에 가서 치료를 받고 부루펜 시럽을 처방 받는 경우가 있습니다.

진통소염 목적으로 처방 받은 경우죠.

그리고 어린이가 외과적으로 다쳐서 치료를 받고 역시 소염진통제로서 부루펜 시럽이나 타이레놀 현탁액을 처방 받기도 합니다.

모두 정상 체온의 어린이들인데, 이 어린이들은 체온이 떨어질까요?? 제 대답은 거의 안 떨어질 겁니다.

왜냐하면 부작용이 나타날 확률이 타이레놀 현탁액은 0.37%, 부루펜 시럽은 0.23% 이기 때문입니다. 100명중에서 1명이 있을까? 말까한 수치입니다.

해열제는 사실 진통해열제(아세트아미노펜)이거나 소염진통해열제(이부프로펜)입니다.

그런데 유독 소아에 해열제로 쓸 때 저체온증이 나타났다고 하는 케이스가 많은 이유는 부작용이 소아에게 잘 나타나고 용량과 비례하기 때문입니다.

열이 있는 소아환자였기 때문에 정상 용량보다 자주, 과다하게 복용시키면 저체온증 부작용 가능성이 증가한다. 라고 추측할 수 있습니다. 정상 용량에서는 확률이 훨씬 적은 거죠.

[기자] 저체온증 부작용을 일으키는 다른 약물에는 어떤 것이 있습니까?

[엄 약사] 저체온증 부작용 가능성이 있는 약물은 메트포르민(당뇨약), 아세트아미노펜(해열진통제), 리스페달(정신과약), 타미플루(신종인플루엔자 치료제), 올란자핀(정신과약), 이부프로펜(소염진통해열제), 쎄로켈(정신과약) 등이 있습니다.

메트포르민의 저체온증 부작용은 유산산증(젖산증)과 관련이 깊은데 산증이 심해질 경우 저체온증 현상이 나타납니다.

참고로 유산산증이 발생할 확률은 1000명당 0.03명입니다. 리스페달의 경우는 그 반대인 체온상승이 2.6% 나타났고 체온저하는 1% 이하로 드물게 나타났습니다.

올란자핀도 시판 후 조사결과에서 드물게 체온저하 보고가 있었습니다.

타미플루는 시판 후 조사결과에서 드물게 체온저하가 있었는데 해열제와 마찬가지로 주로 소아에게 발생하는 특징이 있었습니다.

[기자] 네, 엄준철 약사님 오늘 말씀 감사합니다.

[엄 약사] 네, 감사합니다.

[클로징멘트] 네, '의약품 부작용과 복약지도 리포트' 오늘은 여기까지입니다. 다음 시간에는 더 알차고 다양한 소식 준비해서 찾아뵙겠습니다. 시청해 주신 여러분 고맙습니다.