법원 "의료서비스 질 낮은 요양병원에 페널티 정당"

• 심평원, '입원급여 적정성평가'소송 승소...정당성 확보

요양병원 적정성평가에서 질이 떨어진다는 판정을 받아 급여비용에서 환류당하는 패널티를 받은 A병원이 심사평가원을 상대로 제기한 행정소송에서 패했다.

현재 심평원이 평가하는 방식에 합리성이 결여되지 않았고, 질 낮은 요양병원들의 시정을 촉구해 공익을 추구하는 효과가 크다는 것이 법원 판단이다.

서울행정법원은 이달 2일 이 사건에 대해 심평원의 손을 들어줬다.

14일 심평원에 따르면 A요양병원은 2013년 요양병원 입원급여 적정성평가 결과에서 형편없는 수준인 하위 20% 이하로 판정났다.

이 병원은 약 1100개 요양병원 중 구조부문과 진료부문에서 모두 하위권이었고, 규정에 따라 심평원은 이 병원을 환류처분시켰다.

환류란 요양병원 입원급여 적정성 평가 결과가 구조나 진료부문 모두 하위 20% 이하에 해당하는 요양병원에 대해 '의사나 간호인력 확보에 따른 입원료 가산' 및 '물리치료사 등 필요 인력 확보에 따른 별도 보상'에서 제외하는 처분을 말한다.

해당 요양병원은 진료기간이 12개월 미만이므로 가감지급 대상에 애초에 해당되지 았았다. 즉, 가감 대상도 아니었을뿐만 아니라, 질이 떨어져 별도 보상도 해줄 수 없었던 것이다.

그러나 A요양병원 측은 결과에 불복했다. 적정성평가 절차와 대상, 방법 전반에 대해 위법하다며 소송을 제기하기에 이르렀다.

환류처분 이전 충분한 의견제출 기간을 제공받지 못했고, 가감지급 대상 제외 간과와 범위 위반, 시설·장비 적정성평가 제외, 요양병원 구체적 상황 미반영, 진료부문 조사 시 청구명세서 신뢰성 문제를 문제삼고 비례원칙 위반 근거로 한 환류처분이 위법하다고 주장했다.

그러나 법원 판단은 전혀 달랐다. A요양병원의 주장을 모두 배척한 것이다.

다른 요양병원들 대부분 해당 기간 안에 의견을 제출했고, 환류처분과 가감지급 처분은 근거 규정이 달라 서로 별개의 처분이므로 여기에는 가감지급 처분 관련규정이 적용되지 않았다는 것이 법원의 판단이다.

심평원 재량으로 시설·장비는 일정기준만 넘으면 충분했고, 인력 중심 우열 평가가 합리성이 결여되지 않았다점도 반영됐다.

또한 요양병원 특수성을 고려할 때 진료과목이 아닌 인력현황이나 환자 상태를 평가지표로 조사하는 것이 적법하다고 법원은 판단했다.

진료비 청구명세서와 환자평가표 또한 허위로 작성할 경우 건보법상 제재를 하는 것에 비춰보아, 자료에 진실성이 담보되고 특히, 이 처분을 통해 질 낮은 요양병원들의 시 정을 촉구해 질을 향상시키는 공익이 A병원이 받을 불이익보다 크기 때문에 비례원칙 또한 위배되지 않는다고 판결했다.

이에 대해 심평원 측은 "제도 시행 초기에 보였던 절차나 방법상 미흡 부분이 이제 모두 정비돼 평가제도가 정착됐음을 방증하는 판결"이라고 평가했다.