콜린알포 급여삭감 급증…의료현장 "불합리" 지적

• 선별집중심사로 지정…명확한 기준없어 혼란, 처방 기피 확산
• 의료계 "정책적인 이유로 의사 진료권, 환자 건강권 침해"

[데일리팜=이탁순 기자] 최근 뇌기능개선제 '콜린알포세레이트' 성분 제제에 대한 요양급여 청구 건에 대해 심평원이 다수 삭감처분을 내리고 있어 현장에서 불만의 목소리가 나오고 있다.

콜린알포세레이트 제제는 급여 적정성 재평가에서 선별급여 결정이 나오긴 했지만, 제약사의 소송 진행으로 기존 급여기준이 유지 중이다.

하지만 심평원은 선별집중심사 대상항목으로 지정해 더 높은 기준을 요구하고 있어 처방 기피 현상까지 나타나고 있다는 지적이다.

14일 업계에 따르면 최근 1년 동안 콜린알포세레이트 청구 건에 대한 삭감처분이 급증했다.

심평원은 2022년부터 콜린제제를 선별집중심사의 대상항목으로 지정해 관리하고 있다. 선별집중심사란 진료경향의 개선이 필요한 항목을 사전예고를 거쳐 관리하는 사전 예방적 심사로, 사전 안내 및 홍보를 거쳐 자율적으로 개선을 유도하는 제도다.

현장에서 콜린알포세레이트 삭감처분이 최근 1년 사이에 크게 늘어났다는 반응이다. 특히 작년 국정감사 이후 심화됐다고 보고 있다. 실제로 남인순 더불어민주당 의원은 작년 국정감사에서 "건강보험 재정을 위해 치매 외 질환에 대한 처방을 적극적으로 억제해야 한다"고 주장한 바 있다.

남 의원은 이번 국감에서도 "치매예방 등에 효과가 입증되지 않은 콜린알포세레에트 성분 의약품이 치매예방약, 뇌영양제 등으로 둔갑되어 처방되는 행태는 적극 개선해야 한다"면서 "치매 외 관련 처방을 억제해 절감한 건강보험 재정으로 항암 신약 등의 급여를 확대해 국민의료비 부담을 덜어줘야 한다"고 강조했다.

의료 현장에서는 국회 압박에 급여청구 심사가 훨씬 강화됐다는 반응이다. 특히, 허가사항 범위내로 사용했는데도 불구하고, 허가 및 급여기준을 초과했다는 이유로 삭감이 이어지고 있다는 지적이다.

A병원 관계자는 "심평원 담당자로부터 뇌혈관 결손에 대한 증빙자료가 없어 삭감이 이뤄졌다는 답변을 받았다"면서 "콜린제제의 허가 내용을 살펴보면 퇴행성 뇌기질성 정신증후군 환자의 경우는 뇌혈관 결손에 대한 증빙자료 제출을 필요로 하지 않는데, 심평원의 심사 기준에 의문이 있다"고 말했다.

현행 요양급여기준에 따르면, 콜린알포세레이트 제제를 허가사항 범위 내에서 사용하는 경우 요양급여가 인정된다. 식약처는 콜린알포세레이트 제제를 '뇌혈관 결손에 의한 2차 증상 및 변성 또는 퇴행성 뇌기질성 정신증후군: 기억력저하와 착란, 의욕 및 자발성저하로 인한 방향감각장애, 의욕 및 자발성 저하, 집중력감소'로 허가했다.

이 기준에 따르면 기억력 저하와 착란 등의 증상을 호소하는 퇴행성 뇌기질성 정신증후군 환자에게 콜린제제를 처방하는 것은 정당한 요양급여로 아무런 문제가 없다는 것이 의사들의 설명이다.

일선 현장에서는 선별집중심사 대상항목에 포함되기 이전에는 환자의 증상이 기록된 진료기록부 제출로 충분히 소명됐지만, 최근 심평원은 허가범위 내 사용으로 판단한 근거자료가 부족하다는 입장만 내세우고 있다고 전한다.

B병원 관계자는 "심평원 담당자로부터 요양급여 인정을 위해서는 MRI와 MMSE 같은 검사 결과를 제출하라는 안내를 받았다. 콜린제제 허가사항이나 요양급여기준 어디에도 이러한 추가 검사가 필요하다는 점이 적혀있지 않은데 왜 해당 검사결과를 제출해야 하는지를 물었으나 분명한 답변을 듣지 못했다"면서 "심평원은 계속 자료제출 요청을 하고 있으나 도대체 어떤 자료가 있어야 급여가 인정되는 것인지 모르겠다" 토로했다.

또한 현장에서는 담당자마다 안내 내용이 다르고, 현행 급여기준 및 허가사항과도 부합하지 않는다며 불만을 나타내고 있다. 하지만 현실적으로 대응이 어려워 이의신청을 하지 않고 넘어가는 일이 다반사라는 설명이다.

결국 계속되는 삭감 처분에 의료진의 처방 기피가 심화되어 환자들의 항의로 어어지고 있다고 의료현장은 전하고 있다.

의료계 관계자는 "심평원은 콜린제제의 급여와 관련한 민원 질의에 명확한 기준을 제공하는 것을 회피하고 있다"면서 "정책적인 이유로 인해 환자들의 건강권이나 의사들의 진료권이 제한받고 있는 것은 아닌지 재검토가 필요한 시점"이라고 지적했다.