페니실린·퀴놀론·세파계 항생제 복약지도 핵심

• [부작용 리포트] 군포시 편한약국 엄준철 약사

[오프닝멘트] 시청자 여러분 안녕하십니까? '의약품 부작용과 복약지도 리포트'입니다.

최근 보건복지부에서 항생제 내성 관리대책을 추진하면서 약국 항생제 복약지도 강화 협조 를 요청한바 있습니다.

이번 시간은 항생제 내성에 따른 부작용 방지 복약지도 유의점에 대해 알아보는 시간으로 준비했습니다.

군포시 편한약국 엄준철 약사 전화 연결돼 있습니다. 엄 약사님 안녕하십니까?

[엄준철 약사] 네, 안녕하십니까?

[기자] 항생제 내성이란 무엇이고 환자들의 질문에 어떻게 설명하시고 있습니까?

[엄 약사] 제가 한 7년 전쯤에 약국에서 환자분으로부터 이런 질문을 받은 적이 있습니다.

"내가 항생제를 계속 처방받아 먹고 있는데, 이렇게 먹다보면 나한테 내성이 생기는 거 아니냐?" 이런 질문은 항생제내성이 뭔지 모르기 때문에 나오는 질문입니다.

내성은 환자의 몸에 생기는 게 아니고 박테리아(세균)에 생기는 거죠. 그리고 의사의 처방대로 항생제를 장기간 복용해서 생기는 게 아니라 임의대로 항생제 복용을 중단해서 생기는 겁니다.

항생제의 작용기전을 보면 항생제는 일종의 미사일입니다.

우리 몸의 면역(국군)을 대신해서 싸워주는 지원군인 셈인데, 세균이 항생제의 공격을 무력화 시킬 수 있는 방어 능력을 획득하는 것이 바로 항생제 내성입니다.

세균을 죽이려면 확실하게 죽여야 하는데 죽다 살아나면 내성이 생기는 경우가 있다고 보시면 됩니다. 그러니깐 정확한 처방 용법, 용량, 일수 대로 잘 드셔야지 내성이 안생기고 임의대로 복용법을 바꾸시면 문제가 생깁니다.

어떤 환자분은 이렇게 말씀하십니다.

"나는 평소에 항생제를 거의 안 먹었기 때문에 나는 항생제내성 걱정이 없다" 이런 말도 뭘 모르고 하시는 말씀입니다.

다른 사람이 복용한 항생제로 균이 내성이 생기면, 그 균이 나한테 들어와서 자기는 항생제를 먹지도 않았는데 항생제내성으로 약이 듣지도 않는 억울한 일이 발생하게 됩니다. 이런 게 항생제 내성 입니다.

[기자] 사람이 아닌 세균이 내성을 획득한다는 말씀이신데, 그 기전은 무엇입니까?

[엄 약사] 내성을 촉진시키는 요인으로는 적절한 약물용량 유지를 안 해줄 때, 필요이상 광범위 항생제를 사용할 때, 내성균이 침투했을 때, 위생상태가 안 좋을 때, 동물이나 식물식품 등에 항생제를 남용해서 키웠을 때입니다.

세균이 돌연변이 과정을 거쳐 유전자 변형을 일으키기도 하지만 대부분은 플라스미드를 통해 내성이 퍼져나갑니다.

트랜스포메이션, 컨쥬게이션, 트랜스덕션이라는 3가지 메커니즘이 있고요.

트랜스포메이션은 내성을 가진 세균이 죽어서 분해가 되었는데 내성유전자가 근처에 있는 세균 세포막안으로 들어가서 내성을 획득하는 방법이고 컨쥬게이션은 내성세균이 직접 주변 세균에게 접합해서 내성 유전자 정보가 담긴 플라스미드를 주입시켜주는 방법이고 트랜스덕션은 내성세균에 바이러스가 침투했는데 이 바이러스가 다른 세균에게 옮겨가면서 내성 유전자 정보를 전파시켜주는 방식입니다.

대표적인 세균의 내성방식으로는 항생제에 대한 효소적인 불활성화, 세포 안으로 투과성 억제, 세균 밖으로 항생제를 다 뽑아버리는 방출법, 표적기관의 변형, 표적기관의 다량생산 등이 있습니다.

[기자] 내성을 획득한 세균이 플라스미드로 다른 세균에게 내성을 전파한다는 말씀이신데, 이게 항생제 사용과 어떤 연관이 있습니까?

[엄 약사] 돌연변이로 특정항생제에 내성이 생긴 세균은 그 항생제가 어설프게 있을 때 빛을 발휘합니다.

1천 마리의 세균이 몸속에 들어왔는데 단 2마리가 내성을 가졌다고 가정해 봅시다. 항생제를 적절하게 쓰면 내성이 없는 998마리의 세균이 모두 죽습니다.

내성을 가진 2마리는 우리 몸의 면역세포가 제거를 해버립니다. 특정 항생제는 특정 메카니즘으로 세균을 죽입니다.

우리 면역세포들은 그와는 다른 방법으로 죽이기 때문에 내성을 가진 단 2마리 정도는 별거 아니라서 죽일 수가 있습니다.

자 여기서 항생제를 처방대로 복용하지 않고 복용하다 임의대로 중단한다고 가정합시다.

항생제는 998마리중 약 600마리만 죽이고 나머지 398마리가 살아남습니다.

우리 면역세포가 달려들어서 350마리정도 제거해 줍니다. 이제 남은 건 48마리 일반세균과 1마리 내성세균입니다.

2마리 중 1마리는 면역세포에게 제거 당했습니다.

1마리 면역세포가 플라스미드로 나머지 세균들에게 내성유전자를 전달해줍니다. 방법은 트랜스포메이션, 컨쥬게이션, 트렌스덕션입니다.

살아남은 세균들은 복제와 분열을 시작하고 내성을 획득한 채로 숫자가 기하급수적으로 늘어나기 시작합니다. 환자의 증상이 악화되어 항생제가 재투여 됩니다.

그러나 이미 내성을 가진 세균의 숫자가 수백 수천 개로 늘어났기 때문에 항생제는 약발이 안 받습니다.

이제 내성을 가진 대량의 세균들은 예를 들어 기침, 가래 같은 분비물 속에 포함되어 환자의 몸을 빠져나와 다른 사람에게 전파되기도 합니다.

그래서 항생제를 복용할 때는 하루 3번 먹으라하면 3번을 꼬박 챙겨 먹어야하고 중간에 임의대로 중단을 해서도 안 됩니다. 처방 용법대로 정확하게 먹어주어야 내성이 잘 안 생깁니다.

항생제를 아예 쓰지 말던가 쓸려면 제대로 써야한다는 이야기인데, 아까 전에 항생제를 안 썼다고 가정합시다.

1천 마리의 세균이 들어 왔을 때 항생제가 없으면 둘 중에 하나입니다.

세균이 우리 몸을 정복하고 중증의 위기상태로 가거나 아니면 환자의 면역기능이 너무 훌륭해서 1천 마리를 다 제거 하는 경우입니다.

여기서 2마리의 내성세균이 있었다고 하더라도 아무 의미가 없습니다.

그 2마리의 플라스미드는 다른 세균들에게 가치가 없고 998마리도 다양한 플라스미드를 가지고 있기 때문에 그 2마리의 플라스미드가 별로 다른 세균에게 전파되지 못합니다.

즉 내성세균의 숫자가 유의적으로 증가하지 못한다는 뜻입니다.

[기자] 처방전에 항생제가 포함되어 있다고 복약지도할 때 환자들의 반응은 어떻습니까?

[엄 약사] 크게 3부류입니다. 항생제를 싫어하는 사람, 아무 반응 없이 잘 복용하려고 하는 사람, 항생제를 적극적으로 원하는 사람입니다.

언론에서 항생제 내성과 과잉처방 이야기가 나오니 항생제가 있다고 하면 무조건 거부하는 사람이 있는데, 이건 잘못된 오해와 세균을 잘 모르셔서 그런 겁니다.

필요할 때는 써야 합니다. 초반에 쉽게 잡을 수 있는 거를 나중에 막으려고 하면 일이 커집니다. 물론 항생제가 감기 바이러스를 죽이지는 못합니다.

하지만 감기 바이러스인지 세균이 혼합된 기관지염이나 부비동염인지 판단은 의사가 합니다. 약사는 올바른 복용법을 안내하고 환자분들은 왜 지금 항생제가 처방이 된 거냐고 항의하실 필요는 없습니다.

항생제를 적극적으로 원하는 사람은 ‘마이신’이 들어가야 병이 빨리 낫는다. 라는 인식을 가지고 있거나 그 항생제를 다른데 쓰려고 하는 불순한 의도를 가지고 있는 사람일 수도 있습니다.

항생제는 의사의 판단아래 필요할 때만 써야하므로 병원에서 의사한테 항생제 좀 처방해달라고 부탁하거나 강요해서는 안 됩니다.

[기자] 항생제 마다 적용부위나 복용방법이나 기간이 다릅니까?

[엄 약사] 상기도감염에 쓰는 항생제, 폐렴에 쓰는 항생제, 장염에 쓰는 항생제, 비뇨기계에 쓰는 항생제가 각각 다릅니다.

감기와 비슷한 상기도감염에 쓰는 항생제도 그 증상과 상태에 따라 항생제 종류가 다르게 쓰이고 복용 횟수나 기간도 상이 합니다.

어제는 A항생제 처방이 나왔는데 내일은 B항생제로 동일한 의사가 처방을 변경할 수도 있습니다.

따라서 복용 후 남은 항생제를 차후에 비슷한 증상이라고 임의대로 복용하거나 남에게 주어서는 안 됩니다. 내성 증가 위험성만 커질 뿐입니다.

[기자] 각 항생제별 내성 발현 메커니즘이 어떻게 됩니까?

[엄 약사] 페니실린 계열, 세팔로스포린계열 항생제는 β-lactam 구조를 가지고 있고 페니실린 결합 단백질(PBP)에 결합하여 세균의 세포벽을 파괴하는데요. 내성은 β-lactam 파괴나 PBP변형, 세포투과성 변형의 방법으로 생깁니다.

테트라사이클린 계열의 항생제는 세균의 30s 리보솜에 결합하여 aminoacyl-tRNA가 부착되어 단백질이 합성되는 것을 막아버리는데, 내성은 항생제를 세균밖으로 뽑아버리는 방출기전이나 리보솜을 방어하거나 항생제 분자구조를 변형시킵니다.

클로람페니콜, 아미노글리코사이드 계열의 항생제는 세균의 50s 리보솜에 결합하여 peptidyl transferase 기능을 막는데, 내성은 세균의 효소가 항생제를 직접 파괴해 버립니다.

chloramphenicol acetyltransferase가 클로람페니콜을 불활성화 하고 aminoglycoside acetyltransferases(AAC), ANT, APH 등의 효소가 항생제를 불활성화 합니다. 효소뿐만 아니라 방출시스템과 rRNA 돌연변이도 발생하고 있습니다.

퀴놀론 계열 항생제는 DNA gyrase를 억제하여 세균의 유전자 복제를 막는데, 내성은 DNA gyrase가 변신하거나 약물이 세포내로 못 들어오게 세포막의 porins을 줄여버리거나 배출시킵니다.

마크로라이드 계열의 항생제는 세균의 단백질 합성을 막는데, 내성은 adenine-N6- methyltransferase가 23S rRNA 결합부위를 변형시켜 항생제가 효과가 없게 만들거나 방출시스템, 항생제 가수분해 시스템 작동입니다.

설파제 항생제 내성은 PABA 과량생산 때문인데, dihydropteroate synthase (DHPS)가 변형이 되어 설폰아마이드의 공격을 무력화시키고 dihydrofolate reductase (DHFR)를 과량 생산하여 트리메토프림이 DHFR을 억제하더라도 DHFR이 남아돌게 만들거나 DHFR을 변형시킵니다.

[기자] 항생제 내성 외에 대표적인 부작용이나 주의사항에는 무엇이 있습니까?

[엄 약사] 각 항생제마다 부작용이 다르지만 일반적으로 구역, 속불편함, 변비, 설사, 두통 등이 대표적입니다. 장속에 유산균을 감소시키기 때문에 위장관 부작용이 흔합니다.

세파계나 페니실린계 항생제는 피부 알레르기나 두드러기 부작용을 나타내는 환자들이 있어서 주의해야하고 테트라사이클린 계열은 치아변색 부작용 때문에 8세 이하 소아에게 추천되지 않고요.

아미노글리코사이드 계열은 신장독성과 청각독성이 대표적 부작용입니다. 퀴놀론 계열은 연골손상이나 건파열 부작용 등으로 18세 이하에 금기입니다.

설파제 항생제는 피부를 비롯한 각종 알레르기 부작용이 흔하고 장기복용 시 엽산 결핍을 주의하셔야 합니다.

클래리스로마이신은 입맛이 쓰다고 호소하시는 분들이 종종 있고 록시스로마이신은 입맛이 훨신 덜 쓰지만 약을 갈아서 조제하게 되면 가루약이 써집니다.

[기자] 네, 엄준철 약사님 오늘 말씀 감사합니다.

[엄 약사] 네, 감사합니다.

[클로징멘트] 네, '의약품 부작용과 복약지도 리포트' 오늘은 여기까지입니다. 다음 시간에는 더 알차고 다양한 소식 준비해서 찾아뵙겠습니다. 시청해 주신 여러분 고맙습니다.