소염·진통·해열제…약물기전과 부작용은

• [부작용 리포트] 군포시 편한약국 엄준철 약사

[오프닝멘트] 시청자 여러분 안녕하십니까? '의약품 부작용과 복약지도 리포트'입니다.

이번 시간은 소염진통해열제 부작용에 따른 복약지도 유의점에 대해 알아보는 시간으로 준비했습니다.

군포시 편한약국 엄준철 약사 전화 연결돼 있습니다. 엄 약사님 안녕하십니까?

[엄준철 약사] 네, 안녕하십니까?

[기자] 비스테로이드성 소염진통해열제(NSAIDs)가 진통제인가요? 해열제인가요? 복약지도는 어떻게 하고 계십니까?

[엄 약사] 네 약국에서 이런 질문을 흔하게 받습니다.

특히 요즘에 서면 복약지도 봉투를 발급해주는 약국이 많은데, 간편 복약지도서에는 소염진통제라고 표시가 되어있습니다.

그러면 환자들이 묻습니다.

"이거 진통제인가요?" 환자들은 다양한 증상으로 진료를 받습니다.

그리고 소염진통제라고 적혀있는 약봉투를 여러 약국에서 받습니다. 그러면 환자들은 이런 오해를 하기 쉽습니다. "그냥 진통제를 처방한 것인가?"

결론부터 말씀드리면 단순 진통제 그 이상의 효과가 있습니다.

통증, 해열, 염증방지 3가지를 기본으로 하고 있는데, 치과처방으로 왔으면 통증완화도 목적이지만 잇몸에 염증을 막기 위한 부가적인 기능이 상당히 중요합니다.

단순 진통제가 아니고 염증이 있는 상태에서 치과치료를 제대로 못하기 때문에 염증이 안 생기게 먹는 약입니다.

감기약에 포함되어 처방이 나오면 진통제가 아니라 몸살약입니다.

몸살증상으로 두통이나 삭신이 쑤시고 오한이나 열이 나는 증상을 해결해주고 목이 아프거나 붓는 것도 가라앉혀줍니다.

소아과에서 시럽으로 나오면 해열제라고 부릅니다.

하지만 애가 짜증을 내고 보채는 이유가 목이 붓거나 아프거나 몸살 증상 즉, 몸이 힘들고 여기저기 아프다고 느끼는 경우일 수도 있습니다.

이런 경우는 열이 안 높아도 먹어야 합니다. 반대로 고열에 과도하게 먹으면 저체온 부작용이 발생하니 조심해야 하기도 합니다.

외과에서 처치를 받고 처방이 나오면 통증완화의 효과도 있습니다만, 염증 방지 및 차단 목적이 큽니다. 덧나거나 곪으면 안 되기 때문에 소염작용이 매우 중요합니다.

통증이 없어도 빼먹지 말고 꼬박꼬박 먹어야 합니다.

산부인과의 생리통이나 염증으로 처방도 나오는데, 단순 생리통이면 필요시에 복용해도 되지만 특정부위 염증이면 역시 소염제입니다.

정형외과적 처방에는 류마티스관절염이나 골관절염, 염좌, 근육통 등에 쓰이는데, 이건 진통제가 아닙니다. 핵심은 염증입니다.

손상된 근육이나 건, 인대, 관절조직에 염증 반응은 생각 이상으로 상황을 악화시킵니다.

사이토카인 과다분비로 인한 일련의 파괴과정을 되돌릴 수 있는 약이 처방되었다고 보시면 됩니다.

참고적으로 소염진통제가 암세포 전이과정에 COX2가 관여하기 때문에 가족성 선종성 육종(FAP, 대장암유발)에 도움이 된다는 보고가 있고 뇌세포 뉴런 염증 억제작용으로 뉴런을 보호하여 치매에방에 효과가 있다는 말도 있습니다.

임파구에서 COX1,2 차단으로 각종 사이토카인 억제로 뇌세포 염증 및 손상 방지 기전입니다.

[기자] 진통과 해열작용 그리고 중요한 염증환화 작용이 어떻게 나타나는 것인지 자세한 설명 부탁드립니다.

[엄 약사] NSAIDs는 COX를 억제하여 프로스타글란딘(PG)합성을 막습니다.

진통작용은 COX를 억제해서 말초의 통증감각 신경 신호에 민감도를 높여주는 PG의 합성을 억제하여 진통작용이 나타납니다.

또한 G-protein 매개 신호전달을 억제하기도 하고 뇌에서 세로토닌 방출 차단과 내인성 opioid peptides 매개 작용이 있다고도 합니다.

해열작용은 뇌의 시상하부에서 PG를 억제하여 말초혈류량이 증가되게 만들어 체온하락과 땀 배출이 증가되기 때문입니다.

PG는 여러 가지 종류가 있는데 통증 전달에 관여하는 게 있고 혈관의 수축이나 이완에 역할을 하는 것도 있습니다.

또한 염증에 중요한 역할을 하는데요.

항염증작용은 PG억제로 사이토카인 분비가 줄고 각종 염증반응이 줄어드는데, 관절부종이 감소하고 (류마티스 질환의)아침강직 증상을 완화하고 염증상태에서의 운동 능력을 개선시킵니다.

NSAIDs의 진통작용 또한 염증완화작용의 일부라고 표현하는데 COX 뿐만 아니라 lipoxygenase를 억제해서 leukotrienes을 줄이고 리보솜 염증 효소방출을 줄이고 류마티스성 factor 생산을 억제합니다.

안과 영역에서도 유용한데 백내장 수술도중 PG로 인한 축동을 억제하고 계절성 알러지성 결막염으로 인한 안구 따가움 증상도 완화합니다.

방금 전에 말한 정형외과적 측면에서의 항염증효과는 일반적인 진통, 해열 용량보다 더 많은 용량이 투여되었을 때 나타나는 현상인데요, 항염증효과를 유지하기 위해서는 장기적이고 규칙적인 복용이 필요합니다.

그리고 NSAIDs 종류의 선택에 따라서 구체적 적용 범위와 숏액팅, 롱액팅 차이가 나타나기도 합니다. 그리고 COX억제로 인한 단순 소염작용과 lipoxygenase 등의 억제에 의한 정형외과적 염증억제 작용이 다릅니다.

[기자] 솟액팅, 롱액팅의 차이와 구체적 적용범위가 다르다고 하셨는데, 자세한 설명 부탁드립니다.

[엄 약사] 기본적으로 반감기 차이에서 비롯된 것인데요, 개별약물의 흡수속도와 대사방식이 다르기 때문에 그렇습니다.

반감기는 1~2시간에서 30~86시간까지 다양하구요, 이부프로펜이 1.8~2.5시간, 디클로페낙이 1~2시간, 메페남산(폰탈)이 2~4시간, 나프록센이 12~15시간, 피록시캄이 30~86시간입니다.

숏액팅약인 이부프로펜은 복용 후 30분만에 진통작용이 시작되어 4~6시간 지속됩니다. 정형외과적 염증완화 작용은 계속해서 복용 시 1주일 후에나 나타나고 1~2주 동안 지속됩니다.

디클로페낙은 30~60분 째에 진통효과가 시작되어 8시간정도 지속됩니다.

나프록센은 복용 후 30~60분 째에 진통효과가 나타나기 시작하고 7시간 지속됩니다.

정형외과적 염증완화효과는 2주 후에나 나타나기 시작하고 2~4주 동안 지속됩니다.

최장 롱액팅약인 피록시캄은 복용 후 1시간째에 진통효과가 시작되어 2~3일간 지속되고 정형외과적 염증완화효과는 7~12일 후에 나타나기 시작하여 2~3주간 지속됩니다.

숏액팅과 롱액팅의 차이로 피록시캄이 이부프로펜보다 쎈 약이지만 이부프로펜이 진통, 소염 작용이 빨리 나타나기 때문에 처음 복용 시 환자가 이부프로펜을 더 선호하는 결과를 가져오곤 합니다.

장기 선택성의 차이로는 만 14세 이상 복용할 수 있는 메페남산(폰탈)을 예로 들 수가 있는 데요, 자궁에 선택성이 있어서 생리통이나 자궁출혈의 지혈에 좀 더 우수하여 산부인과에서 1주 이하 단기요법으로 선호하는 경향이 있습니다. 또한 치과영역에서도 우수합니다.

치통에는 12세 이하 금기인 나프록센이 부루펜 보다 강력하다는 평가가 많은데 부작용측면에서는 부루펜이 더 안전하기 때문에 치과에서는 부루펜과 나프록센 처방이 비슷하게 많이 나옵니다.

정형외과 관절염 측면에서는 아세클로페낙, 탈리플루메이트, 세레콕시브(60세이상 보험적용) 성분이 염증완화 효과가 우수하여 선호 됩니다.

아세클로페낙은 디클로페낙과 유사한 약인데 강력한 진통 소염효과가 있고 탈리플루메이트는 COX도 억제하지만 다른 NSAIDs에는 없는 Calcium activated chloride channel 차단작용과 mucin생성 억제 기능이 있고 Cl-/HCO3- exchanger activity를 차단합니다.

세레콕시브는 COX2 선택적 억제제로 진통도 우수하고 염증완화도 우수합니다. 이러한 점이 정형외과적인 염증완화 차원에서 다른 NSAIDs와 구별되어 장기요법 등으로 처방 형태가 달라지고 있습니다.

[기자] 소염진통제들의 부작용에는 어떤 것이 있고 특히 무엇을 주의해야 할까요?

[엄 약사] 일단 위장장애나 위출혈이 대표적이고요. 다음으로 심혈관계 부작용이 중요합니다. 그 다음으로는 신독성구요. 천식환자에게 위험이나 간독성, 중추신경계 부작용 등이 있습니다.

[기자] 위장독성, 위출혈이 나타나는 이유는 무엇입니까?

[엄 약사] 소염진통제는 COX를 억제하여 PG 생산을 감소시킵니다. 위에서 PGI2가 위산분비 억제 역할을 하고 PGE2, PGF2α는 위와 소장에 보호점막 생성을 촉진합니다.

이것들의 생산이 차단되면 위산 분비량이 증가하고 보호막 손실이 발생하여 부작용으로 염증이나 궤양이 발생합니다.

소염진통제로 위장장애가 발생할 확률은 해열진통 용량에서 5~10%, 관절염 용량에서 10~20%로 매우 큰 편입니다.

이부프로펜의 위장 부작용을 1로 보았을 때 아스피린은 1.6 디클로페낙은 1.8 나프록센은 2.2 인도메타신은 2.4 피록시캄은 3.8 입니다.

[기자] 심혈관계 부작용은 무엇이고 그 메커니즘은 어떻게 됩니까?

[엄 약사] 심혈관계(CV) 부작용은 혈전생성 증가로 인한 심장마비나 뇌졸중 등의 위험입니다. 울혈성심부전과 심혈관질환 환자에게 주의를 요합니다.

사실 심혈관계(CV) 부작용은 2000년 초반까지는 중요시되지 않았습니다.

그러나 최근에 주목이 되고 있고 디클로페낙, 아세클로페낙에 대한 CV 부작용이 주요 이슈가 되고 있습니다.

CV 부작용은 기본적으로 COX1과 COX2의 관계를 잘 살펴보아야 합니다.

COX1을 억제하면 항 혈전작용을 하는 트롬복세인(TXA2)이 감소하여 출혈 위험이 커집니다.

이게 주로 위장관 부작용이죠. 그런데 COX2를 억제하면 프로스타사이클린과 PGI2 생성이 억제되어 혈전생성이 촉진 됩니다. 그러니깐 우리가 기존에 알고 있던 지식이 바로 COX2만 선택적으로 억제하면 위장관 부작용이 줄어들기 때문에 좋다. 라고 알고 있었는데, COX2억제 작용이 심혈관 부작용 발생 증가와 관련이 있다는 사실입니다.

그런데 꼭 COX2억제와 비례하지는 않고요.

실제로 심혈관 부작용이 가장 큰 약은 디클로페낙, 아세클로페낙이고 그 다음이 세레콕시브 그 다음은 이부프로펜. 제일 부작용이 적은 약이 나프록센입니다.

소염진통제의 CV 부작용 발생 확률은 위장독성 보다 낮은 10% 이하입니다. 단기 투여에서는 큰 위험은 없고요. 장기간 고용량 투여 시 위험이 증가합니다. 심혈관 위험성이 큰 환자에게는 나프록센이 가장 안전하니 참고하시면 되겠습니다.

[기자] 신독성 부작용은 왜 발생합니까?

[엄 약사] 신독성의 이유는 기본적으로 신장혈류량 감소와 평소에 콩팥 보호기능을 하고 있는 PG 억제 때문입니다.

COX를 억제하면 PGE2 생성이 차단되어 신장혈류량이 감소하고 나트륨 저류가 생겨 부종이 발생하고 울혈성심부전에 악 영향을 줍니다.

또한 PGI2 생성 감소로 칼륨 저류가 동반되고 심장염 발생 증가와 함께 급성신부전 가능성이 증가 합니다.

[기자] 그 밖에 부작용 및 주의사항에 대한 설명 부탁드립니다.

[엄 약사] 천식환자가 아스피린 복용으로 악화되었던 사례가 있었는데요.

소염진통제도 PG 생성 억제로 기관지 수축을 유발하여 천식환자에게 간혹 위험할 수 있습니다.

간독성은 주로 경미하게 나타나는데 특수한 케이스에 심한 간독성 보고가 있었습니다. 참고로 간독성으로 사용제한이 걸린 소염진통제로는 니메술리드가 있습니다.

중추신경계 부작용으로 대표적인 것은 졸림입니다. 이부프로펜으로 보통 졸리지 않지만 경우에 따라 이부프로펜 단독으로도 졸음이 생기는 경우가 있습니다.

임신 말기에 소염진통제를 복용하면 태아에 혈류량이 감소되고 분만 지연을 일으키니 임신 후기에는 금기입니다.

NSAIDs는 일반적으로 출혈 위험을 증가시키나 수술 하루 이틀 전에만 중단하면 되고요(아스피린은 7일전부터 중단). 피부 발진 부작용으로는 피록시캄, 설린닥, 메페남산이 약간 더 보고가 많습니다.

[기자] 네, 엄준철 약사님 오늘 말씀 감사합니다.

[엄 약사] 네, 감사합니다.

[클로징멘트] 네, '의약품 부작용과 복약지도 리포트' 오늘은 여기까지입니다. 다음 시간에는 더 알차고 다양한 소식 준비해서 찾아뵙겠습니다. 시청해 주신 여러분 고맙습니다.